Приложение. Анкета физического лица (рекомендуемый образец)

Приложение
к Инструкции Банка России
от 17 октября 2018 года N 192-И
"О порядке лицензирования
Банком России видов
профессиональной деятельности
на рынке ценных бумаг, указанных в
статьях 3 - 5, 7 и 8 Федерального
закона от 22 апреля 1996 года N 39-ФЗ
"О рынке ценных бумаг", и порядке
ведения реестра профессиональных
участников рынка ценных бумаг"

(рекомендуемый образец)

 

Анкета
физического лица

 

Номер строки

Вид представляемых сведений

Описание содержания представляемых сведений

1

2

3

1.

Сведения о должности физического лица

Наименование должности и дата назначения (избрания) (в случае занятия должности)

2.

Сведения об участии в органах управления соискателя (профессионального участника рынка ценных бумаг)

Наименование органов управления соискателя (профессионального участника рынка ценных бумаг), дата избрания (назначения) (в случае участия в органах управления)

3.

Фамилия, имя и отчество (при наличии)

 

4.

Дата и место рождения

 

5.

Адрес регистрации по месту жительства

В соответствии с паспортом (иным документом, удостоверяющим личность)

6.

Реквизиты паспорта (иного документа, удостоверяющего личность)

Серия и номер паспорта или серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего паспорт (иной документ, удостоверяющий личность), дата выдачи паспорта (иного документа, удостоверяющего личность)

7.

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)

 

8.

Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

 

9.

Сведения о наличии судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования за преступления в сфере экономической деятельности или преступления против государственной власти, предусмотренные Уголовным кодексом Российской Федерации

Дата постановления приговора, наименование суда, постановившего приговор, номер пункта, части и статьи Уголовного кодекса Российской Федерации, в соответствии с которыми было осуждено физическое лицо, срок и вид наказания, дата исполнения наказания (в случае наличия судимости и (или) факта уголовного преследования)

10.

Сведения о признании арбитражным судом физического лица несостоятельным (банкротом)

Наименование суда, принявшего решение, дата и номер решения, номер дела (в случае признания несостоятельным (банкротом)

11.

Сведения об осуществлении лицом функций единоличного исполнительного органа финансовой организации в момент совершения этой организацией нарушения, за которое у нее была отозвана (аннулирована) лицензия на осуществление соответствующего вида деятельности, если с даты отзыва (аннулирования) прошло менее 3 лет

 

12.

Сведения о назначении физическому лицу административного наказания в виде дисквалификации

Наименование суда, принявшего решение, дата и номер решения (в случае назначения административного наказания)

13.

Сведения об образовании и квалификации

Наименование учебного заведения, дата его окончания, специальность (направление подготовки) и (или) номер (регистрационный номер), серия (при наличии) и дата выдачи имеющихся квалификационных аттестатов, свидетельств о квалификации

14.

Сведения об опыте работы, требование о наличии которого установлено Положением о специалистах финансового рынка, утвержденным приказом Федеральной службы по финансовым рынкам от 28 января 2010 года N 10-4/пз-н "Об утверждении Положения о специалистах финансового рынка"

 

15.

Сведения об опыте работы, требование о наличии которого установлено Указанием Банка России от 5 декабря 2014 года N 3470-У "О квалификационных требованиях к специальным должностным лицам, ответственным за реализацию правил внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма в некредитных финансовых организациях"

 

16.

Сведения об опыте работы, требование о наличии которого установлено Указанием Банка России от 1 сентября 2015 года N 3770-У "О функциях работников форекс-дилера, определяемых для целей пункта 1.1 статьи 10.1 Федерального закона от 22 апреля 1996 года N 39-ФЗ "О рынке ценных бумаг", и требованиях к работникам форекс-дилера, их выполняющим"

 

17.

Сведения о владении акциями (долями) финансовых организаций, за исключением соискателя (профессионального участника рынка ценных бумаг)

Полное наименование финансовой организации, его идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер, процент голосов, суммарное количество акций (размер доли), право распоряжения которыми имеется у физического лица (в случае владения акциями (долями) финансовых организаций)

18.

Сведения об участии в органах управления юридических лиц, не являющихся соискателем (профессиональным участником рынка ценных бумаг)

Полное наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер, наименование должности (органа управления) и дата назначения (избрания) физического лица (в случае участия в органах управления)

19.

Сведения об осуществлении трудовой деятельности, включая трудовую деятельность по совместительству, в течение 10 лет, предшествующих дате направления в Банк России настоящей анкеты

Наименование и адрес организации, указание на то, является ли она финансовой организацией

Занимаемые должности с указанием периода работы в каждой должности

1)

 

 

2)

 

 

...)

 

 

 

Я,____________________________________________________________________,
подтверждаю соответствие требованиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации, включая нормативные акты Банка России, и заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.

С обработкой моих персональных данных Банком России согласен. Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.

 

____________________________________________________________________ __

(инициалы, фамилия, личная подпись физического лица, заполнившего настоящую анкету)

 

Документы, прилагаемые к анкете:

 

N

Наименование документа

Количество листов

Количество экземпляров

1

2

3

4

1

 

 

 

2

 

 

 

...

 

 

 

 

____________________________________________________________________ __

(наименование должности, инициалы, фамилия, личная подпись физического лица, заполнившего настоящую анкету)

 

М.П.

(при наличии)