Приложение N 2. Заявление о выдаче оригинала/дубликата квалификационного аттестата на право подготовки заключения экспертизы проектной документации и (или) экспертизы результатов инженерных изысканий (форма)

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства строительства и
жилищно-коммунального хозяйства
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по аттестации, переаттестации
физических лиц на право подготовки
заключений экспертизы проектной
документации и (или) экспертизы
результатов инженерных изысканий

Форма

                                             В Министерство строительства

                                        и жилищно-коммунального хозяйства

                                                     Российской Федерации

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче оригинала/дубликата квалификационного аттестата на право

     подготовки заключения экспертизы проектной документации и (или)

               экспертизы результатов инженерных изысканий

Прошу выдать оригинал(ы)/дубликат(ы) квалификационного(ых) аттестата(ов)

                          (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

1) Номер(а) квалификационного(ых) аттестата(ов) 1:________________________

2) Направление(я) деятельности 1: ________________________________________

3) Дата рождения (число, месяц, год) 1: __________________________________

4) Контактный номер телефона 1: __________________________________________

5) Адрес места жительства (с указанием почтового индекса) 1: _____________

6) Адрес электронной почты (при наличии):________________________________

7) Обстоятельства, повлекшие утрату (порчу) квалификационного

аттестата 2: _____________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)_________ подпись:_______

Дата подачи заявления "__"__________ 20__ г.

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных мною в

данном заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание  законодательства   Российской

Федерации, 2006, N 31,  ст. 3451;  2009,  N 52,  ст. 6439;  2010,   N 27,

ст. 3407, N 31, ст. 4173, ст. 4196, N 49, ст. 6409; 2011, N 23, ст. 3263,

N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651, N 30,  ст. 4038,  N 51,   ст. 6683;

2014, N 23, ст. 2927, N 30, ст. 4217, ст. 4243;  2016,  N 27,   ст. 4164;

2017, N 9, ст. 1276, N 27, ст. 3945, N 31, ст. 4772; 2018, N 1, ст. 82)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)_________ подпись:_______

Дата "__"__________ 20__ г.

------------------------------

¹ Обязательные для заполнения поля.

² Заполняется в случае запроса на получение дубликата квалификационного аттестата.

------------------------------