Приложение N 3. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи (форма)

Приложение N 3

 

Утверждена
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 10 января 2019 г. N 4

 

Форма

 

Орган опеки и попечительства
или организация, проводившие обследование

 

Дата составления акта

 

Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

 

Дата обследования "___"___________ 20__ г.

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего
обследование ____________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина
(далее - ребенок) _______________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

 

/-\
| | свидетельство о рождении: серия __________ N _______________
\-/
_________________________________________________________________________
                          (когда и кем выдано)

 

/-\
| | паспорт _____________________________________________________________
\-/
_________________________________________________________________________
                   (серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства __________________________________________________
_________________________________________________________________________
          (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
Адрес фактического проживания и проведения обследования _________________
_________________________________________________________________________
  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с
     адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

 

Основание для проведения обследования ___________________________________
    (указываются сведения, поступившие от должностных лиц организаций
(дошкольных образовательных организаций, общеобразовательных организаций,
      медицинских организаций и других организаций) и иных граждан)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

1. Сведения о родителях ребенка.
1.1. Мать ______________________________________________________________,
                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата и место рождения ___________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________
                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания и проведения обследования ___________
________________________________________________________________________.
  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с
     адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

 

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность
и место работы,   контактные   телефоны;   режим   и   характер   работы;
среднемесячный доход; иные сведения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Участие матери в воспитании и содержании ребенка (в частности, проживает/
не проживает совместно  с  ребенком;  проявление  привязанности,  сколько
времени  проводит   с  ребенком,  какую  помощь о казывает, пользуется ли
расположением   ребенка,  имеет  ли  влияние  на   ребенка,   способность
обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье,  гигиене,  уходе,
одежде, предоставлении медицинской помощи) ______________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

 

1.2. Отец ______________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата и место рождения ___________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________
                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания и проведения обследования ___________
_________________________________________________________________________
  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с
     адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

 

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность
и место работы,   контактные   телефоны;   режим   и   характер   работы;
среднемесячный доход; иные сведения)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

 

Участие отца в воспитании и содержании ребенка (в частности, проживает/не
проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени
проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли  расположением
ребенка, имеет ли влияние на  ребенка,  способность  обеспечить  основные
потребности   ребенка   (в   пище,   жилье,   гигиене,   уходе,   одежде,
предоставлении медицинской помощи) ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

1.3. Родители в зарегистрированном браке  состоят/не состоят;   проживают
совместно/раздельно.
2. Сведения о ребенке.
2.1. Состояние здоровья  (общая  визуальная  оценка  уровня   физического
развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых
потребностей  в  медицинском  обслуживании,  лекарственном   обеспечении;
наличие признаков физического и (или) психического насилия над  ребенком;
объяснение родителями или лицами,  проживающими  совместно  с   ребенком,
признаков насилия; наличие случаев  жестокого  обращения  с    ребенком в
прошлом) ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;

 

2.2. Внешний вид (в частности, соблюдение норм личной  гигиены   ребенка,
наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону,   а
также возрасту и полу ребенка) __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;

 

2.3. Основной уход (удовлетворение базовых потребностей ребенка - в пище,
жилье, гигиене, обеспечении одеждой; предоставление медицинской   помощи;
режим дня ребенка, режим сна, их соответствие возрасту и   индивидуальным
особенностям) ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;

 

2.4. Социальная  адаптация  (в  частности,  наличие  навыков    общения с
окружающими, навыков  самообслуживания  в  соответствии  с    возрастом и
индивидуальными особенностями развития ребенка,  адекватность   поведения
ребенка в различной обстановке) _________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;

 

2.5.  Воспитание   и   образование   (наименование^)     организации(ий),
осуществляющей(их) образовательную деятельность, в том числе   учреждений
дополнительного образования детей, которую(ые) посещает ребенок, форма  и
успешность освоения образовательных программ в соответствии с возрастом и
индивидуальными особенностями развития ребенка;  организация   свободного
времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды) ________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;

 

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка __________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

 

3. Семейное окружение.
3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

 

ФИО,

год

рождения

Степень родства с ребенком

Проживает постоянно/временно/ не проживает

Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка _____________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства, место жительства)

 

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности
отношений между  членами  семьи,  влияние  этих  отношений  на   ребенка,
изменения  в  составе  семьи  в  настоящем  и  прошлом,     распределение
обязанностей в семье)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;

 

3.4. Социальные связи ребенка и его  семьи  (в  частности,  с   соседями,
знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;

 

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор  за  ребенком   (родители,
другие члены семьи, соседи, другие лица) ________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

 

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
4.1. Жилая площадь, на которой проживает _______________________________,
                                           (фамилия, инициалы ребенка)
составляет ____ кв.м, состоит из __________________ комнат, размер каждой
комнаты: ____ кв.м, ____ кв.м, ___ кв.м, на ___ этаже в ___ этажном доме.

 

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является _________________
________________________________________________________________________;
  (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к
                                ребенку)

 

4.3. Качество дома (в частности,  кирпичный,  панельный,    деревянный; в
нормальном состоянии,  ветхий,   аварийный;   комнаты   сухие,   светлые,
проходные) ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;

 

4.4. Благоустройство дома и  жилой  площади  (в  частности,   водопровод,
канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;

 

4.5.  Санитарно-гигиеническое   состояние   жилой   площади     (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________
________________________________________________________________________;

 

4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка  (в  частности,  наличие   отдельной
комнаты, уголка, места для сна, наличие личных вещей (игрушек,  книг)   в
соответствии с возрастом ребенка)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;

 

4.7. Обеспечение безопасности ребенка в соответствии с его возрастом   (в
частности, отсутствие доступа к опасным предметам в быту,   медикаментам,
электроприборам, газу, риск  нанесения  ребенку  вреда  как  в   домашних
условиях, так и вне дома)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;

 

4.8. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей
и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты);
среднемесячный и среднедушевой доход семьи) _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;

 

4.9. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка _______________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;

 

4.10. Сведения об обеспечении основных потребностей ребенка _____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;

 

4.11. Сведения об обращении  родителей  за  оказанием  им    содействия в
предоставлении  семье  медицинской,  психологической,     педагогической,
юридической, социальной помощи; удовлетворенность оказанием помощи ______
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

 

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому
из родителей и другим членам семьи ______________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

 

6. Результаты  опроса  лиц,  располагающих  данными  о   взаимоотношениях
родителей с ребенком, их поведении в быту _______________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

 

7. Условия,  представляющие  угрозу  жизни  или  здоровью    ребенка либо
препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ____________________
________________________________________________________________________;
                         (имеются/отсутствуют)
7.1. ____________________________________________________________________
7.2. ____________________________________________________________________
7.3. ____________________________________________________________________

 

8.  Обстоятельства,  свидетельствующие  об   отсутствии     родительского
попечения над ребенком
________________________________________________________________________;
                        (имеются/отсутствуют)
8.1. ____________________________________________________________________
8.2. ____________________________________________________________________
8.3. ____________________________________________________________________

 

9. Дополнительные данные обследования ___________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

 

10. Выводы.
10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка__
_________________________________________________________________________
                     (фамилия, инициалы ребенка)
_________________________________________________________________________
(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из  них,  со   стороны
                           других членов семьи)
________________________________________________________________________;

 

10.2. Родительское попечение над ребенком _______________________________
                                           (фамилия, инициалы ребенка)
________________________________________________________________________;
(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя)

 

10.3. Помощь, в которой  нуждается  ребенок  (в  частности,   социальная,
правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная) __________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;

 

10.4. Помощь, в которой нуждается семья  (медицинская,   психологическая,
педагогическая, юридическая, социальная) ________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;

 

10.5.  Рекомендуемые  формы  защиты  прав  ребенка  (оказание   родителям
консультативной  и  иной  помощи  с  указанием  органов  и   организаций,
оказывающих   содействие   в   предоставлении    семье       медицинской,
психологической,  педагогической,  юридической,  социальной      помощи в
порядке,  установленном  законодательством   Российской       Федерации о
социальном обслуживании; отобрание ребенка у родителей (одного  из   них)
или у  других  лиц,  на  попечении  которых  он  находится,  в   порядке,
установленном  семейным  законодательством;   временное       помещение в
специализированное  учреждение  для  несовершеннолетних,    нуждающихся в
социальной реабилитации,  медицинскую  организацию;  в  организацию   для
детей-сирот и детей, оставшихся  без  попечения  родителей,  в   порядке,
установленном семейным законодательством Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

 

Подпись лица, проводившего обследование __________________________

 

Утверждаю
________________________________________   _____________   ______________
(уполномоченное должностное                  (подпись)         (ФИО)
лицо органа опеки и попечительства
субъекта Российской Федерации
или органа местного самоуправления
(если законом субъекта Российской
Федерации органы местного
самоуправления наделены полномочиями
по опеке и попечительству
в соответствии с федеральными законами)
или руководитель организации, проводившей
обследование)

 

                                           М.П.