• ДОКУМЕНТ

Приложение N 5. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах (форма)

Приложение N 5

 

Утвержден
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 10 января 2019 г. N 4

 

Форма

 

Бланк органа опеки и
попечительства

 

Дата составления акта

 

   Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать
   опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять
    детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в
     иных установленных семейным законодательством Российской Федерации
                                 формах

 

Дата обследования "__"_________ 20__ г.

 

Фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  должность  лица,   проводившего
обследование
_________________________________________________________________________

 

Проводилось обследование условий жизни __________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),
                                               дата рождения)
________________________________________________________________________;

 

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                    (серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства __________________________________________________
                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_________________________________________________________________________

 

Адрес места фактического проживания _____________________________________
_________________________________________________________________________
 (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,
  в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
               Указывается полный адрес места пребывания)

 

Образование _____________________________________________________________

 

Профессиональная деятельность ___________________________________________
_________________________________________________________________________
    (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,  рабочего
                                телефона)

 

Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________,
                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)
составляет ____ кв.м, состоит из _________ комнат, размер каждой комнаты:
______ кв.м, ______ кв.м, ______ кв.м, на ___ этаже в _____ этажном доме.

 

Качество  дома  (в  частности,  кирпичный,  панельный,      деревянный; в
нормальном  состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,     светлые,
проходные, количество окон) _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (в   частности,     водопровод,
канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон) ________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Собственником (нанимателем) жилой площади является ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства
                        по отношению к гражданину)
Основания, подтверждающие право пользования жилым помещением, срок  права
пользования жилым помещением ____________________________________________
_________________________________________________________________________
  (заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)

 

Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой      площади      (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное): ______________________________

 

Наличие для ребенка отдельной  комнаты,  уголка,  места  для  сна,   игр,
занятий, личных вещей ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

На  жилой  площади  проживают  (зарегистрированы  по  месту    жительства
гражданина и (или) проживают фактически):

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Год рождения

Место работы, должность или место учебы

Родственное отношение

С какого времени проживает на данной жилой площади

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________
_________________________________________________________________________
 (в частности, характер взаимоотношений между членами семьи, особенности
                  общения с детьми, детей между собой)
________________________________________________________________________.

 

Личные качества гражданина (в частности,  особенности  характера,   общая
культура; наличие опыта общения с детьми, необходимых знаний и навыков  в
воспитании детей; сведения о прохождении подготовки лиц, желающих принять
на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения  родителей,
на  территории  Российской  Федерации,  психологического     обследования
гражданина; отношения между гражданином и ребенком, отношение к   ребенку
членов семьи гражданина, а также,  если  это  возможно,  желание   самого
ребенка)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

 

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

 

Дополнительные данные обследования ______________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

 

Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать     опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью  на  воспитание  в  иных   установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах __________________
_________________________________________________________________________
     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
                             обстоятельств)
________________________________________________________________________.

 

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________

 

________________________________________  _____________   _______________
(уполномоченное должностное                 (подпись)          (ФИО)
лицо органа опеки и попечительства
субъекта Российской Федерации
или органа местного самоуправления
(если законом субъекта Российской
Федерации органы местного
самоуправления наделены полномочиями
по опеке и попечительству
в соответствии с федеральными законами)
                                             М.П.