Приложение N 5. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах (форма)

Приложение N 5

 

Утвержден
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 10 января 2019 г. N 4

 

Форма

 

Бланк органа опеки и

попечительства

 

Дата составления акта

 

   Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать

   опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять

    детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в

     иных установленных семейным законодательством Российской Федерации

                                 формах

 

Дата обследования "__"_________ 20__ г.

 

Фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  должность  лица,   проводившего

обследование

_________________________________________________________________________

 

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                               дата рождения)

________________________________________________________________________;

 

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

 

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

  в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

               Указывается полный адрес места пребывания)

 

Образование _____________________________________________________________

 

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,  рабочего

                                телефона)

 

Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет ____ кв.м, состоит из _________ комнат, размер каждой комнаты:

______ кв.м, ______ кв.м, ______ кв.м, на ___ этаже в _____ этажном доме.

 

Качество  дома  (в  частности,  кирпичный,  панельный,      деревянный; в

нормальном  состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,     светлые,

проходные, количество окон) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (в   частности,     водопровод,

канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон) ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственником (нанимателем) жилой площади является ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства

                        по отношению к гражданину)

Основания, подтверждающие право пользования жилым помещением, срок  права

пользования жилым помещением ____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)

 

Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой      площади      (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное): ______________________________

 

Наличие для ребенка отдельной  комнаты,  уголка,  места  для  сна,   игр,

занятий, личных вещей ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

На  жилой  площади  проживают  (зарегистрированы  по  месту    жительства

гражданина и (или) проживают фактически):

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

 

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

 (в частности, характер взаимоотношений между членами семьи, особенности

                  общения с детьми, детей между собой)

________________________________________________________________________.

 

Личные качества гражданина (в частности,  особенности  характера,   общая

культура; наличие опыта общения с детьми, необходимых знаний и навыков  в

воспитании детей; сведения о прохождении подготовки лиц, желающих принять

на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения  родителей,

на  территории  Российской  Федерации,  психологического     обследования

гражданина; отношения между гражданином и ребенком, отношение к   ребенку

членов семьи гражданина, а также,  если  это  возможно,  желание   самого

ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 

Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать     опекуном или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без попечения родителей, в семью  на  воспитание  в  иных   установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах __________________

_________________________________________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                             обстоятельств)

________________________________________________________________________.

 

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________

 

________________________________________  _____________   _______________

(уполномоченное должностное                 (подпись)          (ФИО)

лицо органа опеки и попечительства

субъекта Российской Федерации

или органа местного самоуправления

(если законом субъекта Российской

Федерации органы местного

самоуправления наделены полномочиями

по опеке и попечительству

в соответствии с федеральными законами)

                                             М.П.