Приложение N 2. Реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (форма)

Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО, где расположена страховая медицинская организация, в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ

1

Реестровый номер

2

Код причины постановки на учет (КПП), для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту её нахождения

3

ИНН

4

ОГРН

5

Полное и сокращенное (при наличии) наименования страховой медицинской организации (филиала/представительства) в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ

6

Организационно-правовая форма страховой медицинской организации в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ

7

Головная организация (1), филиал (представительство) (2)

8

Место нахождения и адрес страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ

9

Фактический адрес страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ

10

Место нахождения и адрес филиала (представительства) страховой медицинской организации на территории субъекта Российской Федерации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ

11

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

12

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала (представительства), адрес электронной почты

13

Номер, дата выдачи, дата окончания действия лицензии

14

Дата включения страховой медицинской организации в реестр страховых медицинских организаций

15

Дата исключения страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций

16

Причина исключения страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций

17

Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

18