Приложение 6. Заключительный акт по результатам периодического медицинского осмотра (обследования)

Приложение 6
к приказу Главного управления
здравоохранения мэрии
города Новосибирска
от 2 июля 2012 г. N 473

______________________________ (наименование организации) - ______________________________ (адрес)

УТВЕРЖДАЮ

_____________________________

Руководитель организации

______________________ ФИО

"____" _______________ 20 _____ г.

Министерство здравоохранения и социального

          развития Российской Федерации

________________________________________

   (наименование медицинской организации)

________________________________________

________________________________________

                             (адрес)

Код ОГРН

Заключительный акт
по результатам периодического медицинского осмотра (обследования)
(утв. приказом министерства здравоохранения Новосибирской области от 26 июня 2012 г. N 1187)

от "___" ________ 20__ г.

По результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников

(наименование организации (предприятия), цеха) за 20____ г. составлен заключительный акт при участии:

Председателя врачебной комиссии

(ФИО, должность)

Представителя работодателя

(ФИО, должность)

1. Общая численность работников организации (предприятия), цеха:
	всего,
	в том числе женщин
	работников в возрасте до 18 лет
	работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности

2. Численность работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда:
всего

3. Численность работников, занятых на работах, при выполнении которых обязательно проведение периодических медицинских осмотров (обследований):
	всего,
	в том числе женщин
	работников в возрасте до 18 лет
	работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности

4. Численность работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру:
	всего,
	в том числе женщин
	работников в возрасте до 18 лет
	работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности

5. Численность работников, прошедших периодический медицинский осмотр (обследования):
	всего,
	в том числе женщин
	работников в возрасте до 18 лет
	работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности

6. Процент охвата работников периодическим медицинским осмотром:
	всего
в том числе женщин
7. Список работников, прошедших периодический медицинский осмотр:
N	ФИО	пол	Год рождения	Структурное подразделение	Заключение медицинской комиссии
1.

Таблица рекомендуется к заполнению в виде приложения к Заключительному Акту ПМО

8. Численность работников, не завершивших периодический медицинский осмотр:
	всего,
	в том числе женщин
	работников в возрасте до 18 лет
	работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности

8.1. Список работников, не завершивших периодический медицинский осмотр:
N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Подразделение предприятия	Причина

9. Численность работников, не прошедших периодический медицинский осмотр:
	всего,
	в том числе женщин
	работников в возрасте до 18 лет
	работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности

9.1. Список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр:
N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Подразделение предприятия	Причина

10. Сводная таблица по результатам данного периодического медицинского осмотра
Результаты периодического медицинского осмотра (обследования)	Всего	В том числе женщин
Численность работников, не имеющих медицинских противопоказаний к работе
Численность работников, имеющих временные медицинские противопоказания к работе
Численность работников, имеющих постоянные медицинские противопоказания к работе
Численность работников, нуждающихся в проведении дополнительного обследовании# (заключение не дано)
Численность работников, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии
Численность работников, нуждающихс