Приложение. Согласие гражданина на проведение медико-социальной экспертизы

Приложение
к приказу Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 27 мая 2019 г. N 355н

 

Форма

 

     Согласие гражданина на проведение медико-социальной экспертизы

 

     Я, _________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
_____________ года рождения,
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
                                 (адрес места жительства гражданина)
даю согласие на проведение медико-социальной экспертизы, в  том   числе с
использованием видов  медицинских  вмешательств,  включенных  в  Перечень
определенных видов медицинских вмешательств,  на  которые  граждане  дают
информированное добровольное согласие  при  выборе  врача  и  медицинской
организации   для   получения   первичной       медико-санитарной помощи,
утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития
Российской  Федерации  от  23  апреля  2012 г.  N 390н   (зарегистрирован
Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный
N 24082)1, и  специального       диагностического            оборудования
в_______________________________________________________________________.
  (полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро
    медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной
     экспертизы)2, в котором проводится медико-социальная экспертиза
                               гражданина)
Специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро) (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
            (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
в  доступной  для  меня  форме  разъяснены  порядок,  условия    и методы
проведения  медико-социальной   экспертизы,   включая   методы   оказания
медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских
вмешательств,  их  последствия,  в   том   числе     вероятность развития
осложнений, предполагаемые  результаты  оказания  медицинской   помощи, а
также  цели,  задачи,  прогнозируемые  результаты  и   социально-правовые
последствия рекомендуемых реабилитационных мероприятий.
     Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких
видов медицинских вмешательств, включенных в  Перечень,  или  потребовать
его (их)  прекращения,  а  также  имею  право  отказаться  от  выполнения
составленной  мне   в   ходе   медико-социальной   экспертизы   программы
дополнительного обследования  и  от  получения  индивидуальной  программы
реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)  путем   подачи в
бюро (главное бюро, Федеральное  бюро)  заявления  в  простой  письменной
форме.
     Также мне разъяснено, что согласие на  проведение  медико-социальной
экспертизы  оформляется  в   виде   документа   на     бумажном носителе,
подписанного мною или моим  законным  (уполномоченным)   представителем и
специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро), либо формируется  в
форме  электронного  документа,  подписанного  мною  или  моим   законным
(уполномоченным)    представителем     с         использованием усиленной
квалифицированной электронной подписи  или  простой  электронной  подписи
посредством применения единой системы идентификации и  аутентификации,  а
также  специалистом   бюро   (главного   бюро,       Федерального бюро) с
использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.
Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина 3:
_________________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)
                        представителя гражданина)
_________________________________________________________________________
    (адрес места жительства законного (уполномоченного) представителя
                               гражданина)

 

(подпись гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя)

 

 

(расшифровка подписи)

(подпись специалиста бюро (главного бюро, Федерального бюро)

 

(расшифровка подписи)

"__" _____________________ г.

(дата)

 

 

 

______________________________

1 Далее - Перечень.

2 Далее соответственно - бюро, главное бюро, Федеральное бюро.

3 Заполняются в том случае, если форму согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы заполняет его законный (уполномоченный) представитель.