Приложение N 1. Заявление о регистрации средства массовой информации (внесении изменений в запись о регистрации средства массовой информации)

1. Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ)

для физических лиц указать фамилию, имя, отчество  (при  наличии),   дату

рождения, данные документа, удостоверяющего личность,  СНИЛС, адрес места

жительства с почтовым индексом, адрес регистрации  по  месту проживания в

соответствии с паспортными данными, телефон, адрес электронной почты, для

юридических   лиц    указать    организационно-правовую   форму,   полное

наименование, адрес места нахождения с почтовым индексом, ОГРН, ИНН, КПП,

телефон, факс, адрес электронной почты __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование (название) средства массовой информации _________________

В случае регистрации СМИ с названием на иностранных языках или на  языках

народов Российской Федерации отдельно  указывается  перевод  названия  на

государственный язык Российской Федерации.

_________________________________________________________________________

3. Форма периодического распространения _________________________________

(телеканал; радиоканал; телепрограмма,  радиопрограмма,   аудиопрограмма,

кинохроникальная  программа,   видеопрограмма;   периодическое   печатное

издание (с указанием вида: альманах; бюллетень, газета, журнал, сборник);

сетевое издание (с указанием доменного имени   сайта   в   информационно-

телекоммуникационной сети "Интернет"))

_________________________________________________________________________

4. Адрес редакции, телефон ______________________________________________

(адрес места нахождения  редакции  с  указанием   почтового   индекса   и

телефонный номер)

_________________________________________________________________________

5. Язык (языки) _________________________________________________________

(распространения СМИ)

6. Специализация_________________________________________________________

(неспециализированное; эротическое; рекламное; для  детей  и  подростков;

культурно-просветительское; образовательное; для инвалидов)

7. Примерная тематика ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объем

максимальный объем периодических   печатных   изданий   включает  в себя:

количество страниц, формат  и  тираж;  максимальный  объем телепрограммы,

радиопрограммы,       аудиопрограммы,      кинохроникальной    программы,

видеопрограммы, телеканала,  радиоканала указывается в единицах измерения

времени;

максимальный объем сетевых изданий указывается в соответствующих единицах

измерения информации (например, в байтах).

_________________________________________________________________________

9. Предполагаемая территория распространения ____________________________

_________________________________________________________________________

10. Источники финансирования ____________________________________________

11. Сведения о том,  в  отношении  каких  других  СМИ  заявитель является

учредителем, собственником, главным редактором (редакцией), издателем или

распространителем

_________________________________________________________________________

12. Сведения об уплате государственной пошлины

(дата и номер платежного документа; сведения о плательщике:  фамилия  имя

отчество (при наличии) физического  лица  или  наименование  юридического

лица; данные документа, удостоверяющего личность и СНИЛС для  физического

лица, ОГРН, КПП и ИНН для юридического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Только для внесения изменений в запись о регистрации СМИ:

_________________________________________________________________________

  (указать, каким органом зарегистрировано СМИ, регистрационный номер и

дату регистрации, причину внесения изменений в запись о регистрации СМИ)

_________________________________________________________________________

14. Контактная информация (для ведения переписки и  отправки  выписки  из

реестра зарегистрированных СМИ)

Адрес ___________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Согласен с отправкой выписки из реестра СМИ по электронной

почте                                                    ________________

                                                          (подпись, ФИО)

Согласен с отправкой выписки из реестра СМИ по почте     ________________

                                                          (подпись, ФИО)

_________________________________________________________________________

Намерен получить выписку из реестра СМИ лично    ________________________

                                                  (подпись, расшифровка)

_________________________________________________________________________

* При отсутствии сведений о намерении   получить   выписку   из   реестра

зарегистрированных СМИ лично либо почтовым  отправлением  она  высылается

учредителю почтой по его адресу.

_________________________________________________________________________

С требованиями Закона Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. N 2124-I

"О средствах массовой информации" ознакомлен.

                                           Печать организации

Учредитель (соучредители) СМИ                 (при наличии)    Подпись

___________________________________________                  ____________

___________________________________________                  ____________

Для юридического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность

руководителя организации

Для физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии)

              Дата

"___"_______________ 20__ г.

____________________________