Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к приказу Минздрава НСО
от 14 мая 2012 г. N 913
типовая форма
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
______________________________________________
(наименование органа государственного контроля
(надзора) или органа муниципального контроля)
Акт
проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии/лицензиате и возможности выполнения им лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности
(к делу N __________________)
По представленным документам проведена проверка полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии/лицензиате и возможности выполнения им лицензионных требований без выезда на место осуществления лицензируемой деятельности.
Полное наименование юридического лица: |
|
Местонахождение юридического лица: |
|
ИНН __________________, ОГРН __________________, код ОКПО _________________ |
|
Имеется лицензия(и) на медицинскую деятельность: |
|
Для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности соискателем представлены следующие учредительные и регистрационные документы:
1. (электронное подтверждение) Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа за предоставление/переоформление лицензии:
Сумма платежа: |
2. (электронное подтверждение) Копия документа о постановке соискателя на учет в налоговом органе (ИНН).
3. (электронное подтверждение) Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в представленных документах, проведена путем сопоставления с соответствующими сведениями из Единого государственного реестра юридических лиц.
4. Другие документы в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")":
|
(указать перечень представленных документов) |
Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в документах, представленных для получения лицензии, проведена путем сопоставления с соответствующими сведениями из Единого государственного реестра юридических лиц.
В результате проверки выявлено соответствие сведениям из единого государственного реестра юридических лиц:
|
(указать перечень проверенных на полноту и достоверность документов, представленных соискателем лицензии/лицензиатом) |
По представленным документам проведена проверка возможности выполнения соискателем лицензионных требований и условий по адресу:
|
(указать заявляемые адреса мест осуществления деятельности) |
Заявленный на лицензирование перечень медицинских работ и услуг по оказанию медицинской помощи:
|
(указать виды заявленных работ (услуг)) |
Вывод:
|
(соответствует/не соответствует лицензионным требованиям с указанием адреса осуществления деятельности и заявленных к выполнению работ (услуг)) |
Должность сотрудника |
Фамилия, И.О. сотрудника Минздрава НСО |
Подпись |
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.