Приложение N 1. Форма отчетности N ПРОФ "Мониторинг объемов и стоимости первичной медико-санитарной помощи в части профилактических мероприятий"

Категории

застрахованных

лиц

N стр.

Подлежащие диспансеризации в отчетном году, согласно утвержденному плану-графику, направляемому медицинскими организациями в страховые медицинские организации,

всего, человек

Сумма

оплаченных реестров счетов в рамках диспансеризации за отчетный период, тыс. рублей

Численность

застрахованных

лиц, прошедших

диспансеризацию

в рамках I этапа,

по принятым

к оплате счетам,

в отчетном периоде

1

2

3

4

5

Всего взрослых (в возрасте 18 лет и старше) из них:

1

в возрасте 65 лет

2

в возрасте 66 лет и старше

3

Категории застрахованных лиц

N стр.

Плановые объемы профилактических медицинских

осмотров в

отчетном году,

человек

Сумма оплаченных реестров счетов в рамках профилактических медицинских осмотров за отчетный период, тыс. рублей

В рамках

законченного

случая

Количество случаев

Числен ность застрахованных лиц

1

2

3

4

5

6

Всего взрослых (в возрасте 18 лет и старше) из них:

1

в возрасте 65 лет

2

в возрасте 66 лет и старше

3

Категории застрахованных лиц

N стр.

Подлежат

диспансерному

наблюдению в

отчетном году,

человек

Сумма

оплаченных

реестров счетов

в рамках

диспансерного

наблюдения за

отчетный

период,

тыс. рублей

Численность

застрахованных

лиц, прошедших

диспансерное

наблюдение по

принятым к оплате

счетам, в отчетном

периоде

1

2

3

4

5

Всего взрослых (в возрасте 18 лет и старше) из них:

1

в возрасте 65 лет

2

в возрасте 66 лет и старше

3