Приложение N 2. Анкета на выдачу удостоверения частного охранника (продление срока действия, выдачу дубликата, внесение изменений в удостоверение частного охранника) (форма)

Фото 4 х 6 см

АНКЕТА

на выдачу удостоверения частного охранника (продление срока действия, выдачу дубликата, внесение изменений в удостоверение частного охранника)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Год рождения

Место рождения

Образование

Окончил

Адрес регистрации по месту жительства заявителя либо по адресу нахождения охранной организации

Контактный телефон

(при наличии)

Адрес электронной почты (при наличии)

Где проходил профессиональную подготовку

1. Имеете ли судимость за совершение умышленного преступления (судимость снята или погашена)?

2. Предъявлено ли обвинение в совершении преступления?

3. Находились ли в прошлом на государственной службе, работали в судебных, прокурорских и иных правоохранительных органах (если да, то указать наименование организации)?

4. Увольнялись ли по основаниям, которые в соответствии с законодательством Российской Федерации связаны с совершением дисциплинарного проступка, грубым или систематическим нарушением дисциплины, совершением проступка, порочащего честь государственного служащего, утратой доверия к нему?

5. Должность и место работы в настоящее время

6. Находитесь ли на какой-либо оплачиваемой должности в общественной организации?

7. Состоите ли (состояли) на учете в органах здравоохранения по поводу психических заболеваний, алкоголизма или наркомании?

8. Дата и место прохождения обязательной дактилоскопической регистрации

Я, нижеподписавшийся, согласен на обработку моих персональных данных в соответствии с пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152 "О персональных данных", а именно: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных. Права, в целях обеспечения защиты хранящихся персональных данных, ответственность за предоставление ложных сведений о себе мне разъяснены. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Дата

Подпись (инициалы, фамилия)