Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по рассмотрению разногласий по вопросам проведения специальной оценки условий труда, несогласия работника с результатами проведения специальной оценки условий труда на его рабочем месте

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой по труду
и занятости государственной услуги по
рассмотрению разногласий по вопросам
проведения специальной оценки условий труда,
несогласия работника с результатами
проведения специальной оценки условий труда
на его рабочем месте, а также жалоб
работодателей на действия (бездействие)
организации, проводящей специальную оценку
условий труда
от 23.08.2019 г. N 233

Форма

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                          (наименование и адрес органа, предоставляющего

                                      государственную услугу)

   Заявление о предоставлении государственной услуги по рассмотрению

  разногласий по вопросам проведения специальной оценки условий труда,

    несогласия работника с результатами проведения специальной оценки

                 условий труда на его рабочем месте

     Наименование   заявителя  (организационно-правовая   форма,   ИНН) -

работодателя,   объединения   работодателей,  профессионального союза, их

объединения, иных уполномоченных работниками   представительных органов -

их руководителей (заместителей руководителей); фамилия, имя, отчество

(при наличии) физического лица, являющегося работодателем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование  заявителя   - организации,   осуществляющей проведение

специальной оценки   условий   труда, либо фамилия,    имя, отчество (при

наличии) руководителя   или его  заместителя организации,  осуществляющей

проведение специальной оценки условий труда:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя - работника,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование сторон разногласий:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предмет разногласий и доводы, на основании которых   заявитель не

согласен с порядком проведения или результатами проведения специальной

оценки условий труда (в случае, если заявителем является работник,

указываются доводы, на основании которых он не согласен с результатами

проведения специальной оценки условий труда на его рабочем месте):_______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес заявителя:____________________________________________________

     Номер контактного телефона заявителя (при наличии):_________________

     Адрес электронной почты (при наличии) заявителя:

_________________________________________________________________________

     Приложение к заявлению:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   ________________     ___________________      ______________________

        (Дата)              (Подпись)                     (ФИО)