Приложение. Заявление о выдаче налогового уведомления (форма по КНД 1150084)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel и образец ее заполнения

Приложение
к приказу ФНС России
от 11.11.2019 г. N ММВ-7-21/560@

 

/-\         /-\         /-----------------------\
\-/штрих-код\-/  ИНН(1) | | | | | | | | | | | | |
   2220 1010            \-----------------------/
                                          /-----\
                                      Стр.|0|0|1|
                                          \-----/

 

Форма по КНД 1150084

 

                             Заявление о выдаче налогового уведомления
                                             /-------\
Представляется в налоговый орган (код)(2)    | | | | |
                                             \-------/
Сведения о налогоплательщике:
                /-----------------------------------------------------------------------\
Фамилия         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                \-----------------------------------------------------------------------/
                /-----------------------------------------------------------------------\
Имя             | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                \-----------------------------------------------------------------------/
                /-----------------------------------------------------------------------\
Отчество(3)     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                \-----------------------------------------------------------------------/
               /---\ /---\ /-------\                 /-----------------------------------\
Дата рождения  | | |.| | |.| | | | |  Место рождения | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
               \---/ \---/ \-------/                 \-----------------------------------/

 

                                                                               
                                                                                 /---\
Сведения о документе, удостоверяющем личность:             Код вида документа(4) | | |
                                                                                 \---/
              /---------------------------------------\              /---\ /---\ /-------\
Серия и номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |  Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |
              \---------------------------------------/              \---/ \---/ \-------/
          /---------------------------------------------------------------------\
Кем выдан | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
          \---------------------------------------------------------------------/
                                                                               
                                                       /---\ /---\ /-------\
Прошу выдать налоговое уведомление за налоговый период | | |.| | |.| | | | | года.
                                                       \---/ \---/ \-------/

 

Способ информирования о результатах  рассмотрения  настоящего  заявления (способ выдачи  налогового
уведомления),  за  исключением  налогоплательщиков - физических лиц,  получивших доступ  к  личному
кабинету налогоплательщика и не направивших в налоговый орган уведомление о необходимости получения
документов на бумажном носителе:

 

/-\   1 - в налоговом органе, в который представлено настоящее заявление
| |   2 - в  многофункциональном   центре  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг
\-/   (далее - МФЦ), через который  представлено настоящее заявление, для чего выражаю согласие  на
      передачу налогового уведомления в МФЦ на бумажном носителе
                                         /---------------------------------------\
Номер контактного телефона (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                         \---------------------------------------/

 

                        /-----\
Заявление составлено на |0|0|1| странице с приложением подтверждающих документов или их копий
                        \-----/
   /-----\
на | | | | листах
   \-----/
--------------------------------------------------------------------------------------------------
       Достоверность и полноту сведений,         |    Заполняется работником налогового органа
  указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:  |                    или МФЦ
                                                 |      Сведения о представлении заявления
    /-\ 1 - налогоплательщик,                    |                                          /---\
    | | 2 - представитель налогоплательщика(5)   |Настоящее заявление представлено (код)(6) | | |
    \-/                                          |                                          \---/
/---------------------------------------\        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |    /-----\
\---------------------------------------/        | на |0|0|1| странице
/---------------------------------------\        |    \-----/
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
\---------------------------------------/        |с  приложением   подтверждающих   документов
/---------------------------------------\        |                /-----\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |или из копий на | | | | листах
\---------------------------------------/        |                \-----/
  (Фамилия, имя, отчество(3) представителя       |
               налогоплательщика)                |
                  /---\ /---\ /-------\          |Дата представления /---\ /---\ /-------\
Подпись_____ Дата | | |.| | |.| | | | |          |заявления          | | |.| | |.| | | | |
                  \---/ \---/ \-------/          |                   \---/ \---/ \-------/
                                                 |                 /-------------------------\
     Наименование и реквизиты документа,         |Зарегистрировано | | | | | | | | | | | | | |
   подтверждающего полномочия представителя      |  за N           \-------------------------/
            налогоплательщика                    |
/---------------------------------------\        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
\---------------------------------------/        |______________________ _________________________
/---------------------------------------\        |   Фамилия, И.О.(3)            Подпись
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
\---------------------------------------/        |
                                                 |
------------------------------
(1) Заполняется в отношении физического лица,  имеющего документ  о  присвоении  идентификационного
номера налогоплательщика (далее - ИНН) (свидетельство о постановке  на  учет  в  налоговом  органе,
отметка в паспорте гражданина Российской Федерации, выписка  из  Единого  государственного  реестра
налогоплательщиков и другое) и использующего ИНН при представлении настоящего заявления.
(2) Справочная информация о кодах налоговых органов  размещена  на  официальном  сайте  Федеральной
налоговой службы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
(3) Отчество указывается при наличии.
(4) Указывается соответствующий код вида документа: "21" - паспорт гражданина Российской Федерации;
"03" - свидетельство о  рождении; "07" - военный  билет; "08" - временное  удостоверение,  выданное
взамен военного билета; "10" - паспорт иностранного гражданина; "11" - свидетельство о рассмотрении
ходатайства о признании лица беженцем на территории Российской Федерации по существу; "12" - вид на
жительство  в Российской Федерации; "13" - удостоверение беженца; "14" -  временное   удостоверение
личности гражданина  Российской Федерации; "15" - разрешение на временное  проживание в  Российской
Федерации; "18" - свидетельство  о  предоставлении  временного  убежища  на  территории  Российской
Федерации;  "23"  -  свидетельство   о   рождении,  выданное  уполномоченным  органом  иностранного
государства; "24" - удостоверение личности  военнослужащего  Российской  Федерации; "27" -  военный
билет офицера запаса.
(5) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
(6) 02 - на  бумажном  носителе (лично); 09 - на  бумажном  носителе  с  использованием  штрих-кода
(лично); 17 -  на  бумажном  носителе  (через МФЦ); 18 -  на  бумажном  носителе  с  использованием
штрих-кода (через МФЦ).
------------------------------

 

/-\                                                                                             /-\
| |                                                                                             | |
\-/                                                                                             \-/