Приложение N 1. Заявление о выдаче свидетельства о регистрации лица, совершающего операции с прямогонным бензином

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к Административному регламенту по предоставлению
Федеральной налоговой службой государственной услуги по
выдаче свидетельства о регистрации лица, совершающего
операции с прямогонным бензином, утвержденному приказом
ФНС России от 01.08.2019 г. N СА-7-15/388@

 

Форма

 

КНД 1111060
                      /-----------------------\           /-----------------\
                  ИНН | | | | | | | | | | | | |   КПП (1) | | | | | | | | | |
                      \-----------------------/           \-----------------/

 

                                          ЗАЯВЛЕНИЕ
      о выдаче свидетельства о регистрации лица, совершающего операции с прямогонным бензином

 

                                       /-------\
Представляется в налоговый орган (код) | | | | |
                                       \-------/
В соответствии с пунктом 4 статьи 179.3 Налогового кодекса Российской Федерации
                                                                               
                                                                               
                                                                               
      (полное и сокращенное(2) наименование организации (Ф.И.О.(3) индивидуального
                                предпринимателя))
просит выдать свидетельство о регистрации лица, совершающего операции с прямогонным бензином.
Место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя):
                                                                               
                                                                               
Адрес (место фактической деятельности) осуществления организацией (индивидуальным
предпринимателем) деятельности(4):
                                                                               
                                                                               
Заявляемый вид деятельности (отметить "V" только один вид деятельности):
/-\
| | производство прямогонного бензина, в том числе из давальческого сырья (материалов).
\-/
/-\
| | производство продукции нефтехимии, при котором в качестве сырья используется прямогонный
\-/ бензин, в том числе из давальческого сырья (материалов).
                        /-----\
Заявление составлено на | | | | страницах с приложением подтверждающих документов(5) или
            /-----\     \-----/
их копий на | | | | листах
            \-----/
--------------------------------------------------------------------------------------------------
       Достоверность и полноту сведений,         |    Заполняется работником налогового органа
  указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:  |
                                                 |      Сведения о представлении заявления
/-\ 1 - руководитель организации (индивидуальный |                                      /---\
| |     предприниматель)                         | Данное заявление представлено(код)   | | |
\-/ 2 - представитель(5) организации             |                                      \---/
        (индивидуальный предприниматель)         |              /-----\
                                                 | Заявление на | | | | страницах
/---------------------------------------\        |              \-----/
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |                             /-----\
\---------------------------------------/        |с приложением подтверждающих | | | | листах
/---------------------------------------\        |документов или их копий на   \-----/
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
\---------------------------------------/        |
/---------------------------------------\        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
\---------------------------------------/        |
              (Ф.И.О.)(3)                        |
Номер контактного телефона                       |
/---------------------------------------\        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
\---------------------------------------/        |
                        /---\ /---\ /-------\    |Дата представления /---\ /---\ /-------\
Подпись _______________ | | | | | | | | | | |    |заявления          | | | | | | | | | | |
                        \---/.\---/.\-------/    |                   \---/.\---/.\-------/
                               (дата)            |                 /-------------------------\
                                                 |Зарегистрировано | | | | | | | | | | | | | |
                                                 |  за N           \-------------------------/
          Наименование документа,                |
   подтверждающего полномочия представителя      |
/---------------------------------------\        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
\---------------------------------------/        |_______________________ _________________________
/---------------------------------------\        |   (личная подпись)          (Ф.И.О.(3))
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
\---------------------------------------/        |
                                                 |

 

------------------------------

1 КПП указывается организацией - заявителем.

2 Сокращенное наименование организации указывается при наличии.

3 Отчество указывается при наличии.

4 Указывается адрес одного обособленного подразделения организации, по месту нахождения которого осуществляется заявленный вид деятельности, или один адрес места нахождения производства индивидуального предпринимателя по месту осуществления заявленного вида деятельности.

5 К заявлению прилагаются: копия документа, подтверждающего полномочия представителя; опись документов с указанием наименования каждого документа и общего количества листов.