Приложение N 2. Заявление о назначении выплаты капитализированных повременных платежей

Приложение N 2
к приказу Минэкономразвития России
от 6.11.2019 г. N 725

 

Форма

 

                         В   Фонд   социального   страхования  Российской

                         Федерации    (территориальный        орган Фонда

                         социального страхования Российской Федерации)

                         от _____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

                         _______________________________________________,

                         проживающего по адресу: ________________________

                         ________________________________________________

                         Дата рождения: _________________________________

                         Данные документа, удостоверяющего личность:

                         вид документа __________________________________

                         серия _______________N ________________________,

                         кем выдан ______________________________________

                         ____________________ когда _____________________

                         СНИЛС: _________________________________________

                         Телефон: _______________________________________

                         Представитель   заявителя   (в   случае,    если

                         заявление подается представителем) _____________

                                                           (фамилия, имя,

                         _______________________________________________,

                          отчество (при наличии) представителя заявителя)

                         проживающий по адресу: _________________________

                         ________________________________________________

                         Дата рождения: _________________________________

                         Данные документа, удостоверяющего личность: ____

                         вид документа __________________________________

                         серия _______________N ________________________,

                         кем выдан ______________________________________

                         ____________________ когда _____________________

                         Документ,        подтверждающий       полномочия

                         представителя заявителя: _______________________

                                                      (наименование)

                         дата _______ серия, N __________________________

                         Телефон: _______________________________________

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении выплаты капитализированных повременных платежей

 

 Прошу назначить выплаты капитализированных повременных платежей в связи с

 переходом обязательств должника _________________________________________

                                          (наименование должника)

 ________________________________________________________________________

                            (ИНН/КПП должника)

 по выплате капитализированных повременных платежей к Российской Федерации

 в соответствии с определением Арбитражного суда ________________________

                                                      (наименование

                                                    арбитражного суда)

 от "__" __________ 20__ г. по делу ___________________.

                                      (номер дела)

 Выплаты прошу осуществлять (нужное отметить):

 +-+

 | |  на лицевой счет N _________________________________________________

 +-+

 Наименование кредитной организации: ____________________________________

 БИК: ___________________________________________________________________

 Расчетный счет кредитной организации: __________________________________

 Корреспондентский счет кредитной организации: __________________________

 Отделение кредитной организации: _______________________________________

 ИНН кредитной организации: _____________________________________________

 КПП кредитной организации: ______________________________________________

 +-+

 | |  Номер   платежной   карты,   являющейся    национальным    платежным

 +-+   инструментом:

 ________________________________________________________________________

 Наименование кредитной организации: ____________________________________

 БИК: ___________________________________________________________________

 +-+

 | |  Почтовым переводом по адресу: _____________________________________

 +-+                                       (индекс, полный адрес)

 ________________________________________________________________________

     Мне известно, что  в  соответствии  с  пунктом  8  Правил  исполнения

 Российской Федерацией обязательств должника (кредитной организации) перед

 гражданином по выплате капитализированных повременных платежей  в  случае

 перехода  таких  обязательств  к   Российской   Федерации,   утвержденных

 постановлением Правительства Российской Федерации от 9 июля 2019 г. N 872

 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2019,  N 28,  ст. 3795),

 получатели капитализированных повременных платежей  обязаны  своевременно

 информировать  территориальные  органы  Фонда   социального   страхования

 Российской Федерации  об  изменении  условий,  необходимых  для  доставки

 капитализированных повременных платежей (о перемене места жительства,  об

 изменении банковских реквизитов счета в кредитной организации  Российской

 Федерации или почтового  адреса  и  др.),  о  наступлении  обстоятельств,

 влекущих изменение размера получаемых ими капитализированных  повременных

 платежей или утрату права  на  их  получение  (изменение  степени  утраты

 трудоспособности,   восстановление   трудоспособности,    обстоятельства,

 являющиеся  основанием  для  прекращения  капитализированных  повременных

 платежей по потере кормильца).

 Я, _____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных,

                    адрес, данные основного документа,

 ________________________________________________________________________

    удостоверяющего его личность (серия, номер, сведения о дате выдачи

               указанного документа и выдавшем его органе),

 ________________________________________________________________________

      а также указанные сведения в отношении представителя заявителя

 ________________________________________________________________________

 и реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего  полномочия

 представителя заявителя (в случае если заявление подается  представителем

 заявителя)

 подтверждаю полноту и достоверность указанных в заявлении  сведений,  даю

 согласие

 ________________________________________________________________________

 (наименование и адрес Фонда социального страхования Российской Федерации

     (территориального органа Фонда социального страхования Российской

                                Федерации)

 на автоматизированную, а также без  использования  средств  автоматизации

 обработку, то есть на  совершение  действий,  предусмотренных   пунктом 3

 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных

 данных" (Собрание  законодательства  Российской  Федерации,  2006,  N 31,

 ст. 3451; 2018, N 1, ст. 82),  персональных  данных  в  целях  назначения

 выплаты  капитализированных  повременных  платежей,  а  именно:  фамилии,

 имени, отчества (при наличии), даты рождения, адреса  регистрации  (места

 жительства), данных документа, удостоверяющего  личность,  СНИЛС,  номера

 телефона, а также  иных  сведений,  необходимых  для  назначения  выплаты

 капитализированных  повременных  платежей,  указанных  в    прилагаемых к

 заявлению документах.

     Настоящее согласие действует бессрочно со дня его подписания и  может

 быть отозвано в письменной форме.

 

    ________________      ____________________________ /_________________

         (дата)          (фамилия, имя, отчество (при  (подпись заявителя/

                                   наличии)               представителя

                                                           заявителя)

 

 Перечень документов, приложенных к заявлению:

 +-+

 | |     1) копия  судебного  акта  о  взыскании  повременных   платежей с

 +-+     должника  -  организации,  признанной  в  установленном   порядке

         банкротом;

 +-+

 | |     2) копия исполнительного листа на основании указанного  судебного

 +-+     акта;

 +-+

 | |     3) копия определения арбитражного суда о  переходе  к  Российской

 +-+     Федерации права требования к должнику в сумме  капитализированных

         повременных платежей;

 +-+

 | |     4) документ, удостоверяющий личность гражданина;

 +-+

 +-+

 | |     5) справка  о  регистрации  по  месту  жительства  или   по месту

 +-+     пребывания;

 +-+

 | |     6) заключение учреждения медико-социальной экспертизы  о  степени

 +-+     утраты   профессиональной   трудоспособности    или    заключение

         судебно-медицинской   экспертизы   о   степени       утраты общей

         трудоспособности;

 +-+

 | |     7) свидетельство о  смерти  погибшего  (в  случаях   обращения за

 +-+     выплатами по потере кормильца);

 +-+

 | |     8) справка образовательной организации о том, что  имеющий  право

 +-+     на получение капитализированных повременных платежей обучается  в

         этой образовательной  организации  по  очной  форме   обучения (в

         случаях обращения за выплатами по потере кормильца);

 +-+

 | |     9) документ, подтверждающий полномочия представителя  (в  случае,

 +-+     если заявление подается представителем);

 +-+

 | |     10)  исполнительный  лист  о  взыскании  с  Российской  Федерации

 +-+     капитализированных повременных платежей (при наличии);

 +-+

 | |     11)   иные   документы,   подтверждающие   право     на получение

 +-+     капитализированных  повременных  платежей   (в     зависимости от

         оснований их осуществления):

_________________________________________________________________________

 

    ________________      ____________________________ /_________________

         (дата)          (фамилия, имя, отчество (при  (подпись заявителя/

                                   наличии)               представителя

                                                           заявителя)

 

     Сведения,   содержащиеся   в   документе,   удостоверяющем   личность

 заявителя, проверены, заявление с приложением ________ документов принято

 "__" __________ ____г.

 

 м. п.      ______________________ __________ ____________    _________

               (должность лица,    (подпись)   (инициалы,       (дата)

            принявшего документы)               фамилия)

 

 

     Сведения о дополнительно полученных Фондом  социального  страхования

 Российской  Федерации   (территориальным   органом   Фонда   социального

 страхования Российской Федерации) документах,  подтверждающих  право  на

 получение капитализированных повременных платежей:

 

N п/п	Наименование документа	Дата получения	Работник Фонда социального страхования Российской Федерации (территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации), принявший документы
			Фамилия, инициалы	Подпись

 

 Полный комплект документов представлен

 

 м. п.   ____________________ ___________ _______________    __________

           (должность лица,    (подпись      (инициалы,        (дата)

        принявшего документы)                 фамилия)