• ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Заявление о проведении государственной аккредитации образовательной деятельности (форма)

Приложение N 1

 

УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной
службы по надзору
в сфере образования и науки
от 29.11.2019 N 1628

 

Форма

 

                                                    _______________________________________________
                                                     полное наименование аккредитационного органа 1

 

                                          Заявление
              о проведении государственной аккредитации образовательной деятельности

 

     Прошу провести государственную аккредитацию образовательной деятельности______________________
___________________________________________________________________________________________________
  полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации или организации,
осуществляющей обучение (далее - организация)/ фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
   предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________________________________
        место нахождения организации/место жительства индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических
     лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре
                               индивидуальных предпринимателей,
___________________________________________________________________________________________________
 идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика
 и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования
                           (для индивидуального предпринимателя),
___________________________________________________________________________________________________
                код причины постановки на учет организации в налоговом органе

 

по следующим основным общеобразовательным программам:

 

N п/п

Уровень образования Основная образовательная программа

Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы

Реализация основной образовательной

программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий

Формы обучения

очная форма обучения

очно-заочная форма обучения

заочная форма обучения

1

2

3

4

5

6

7

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

по следующим основным профессиональным образовательным программам:

 

N

п/п

Основная образовательная программа

Реализация основной образовательной

программы с использованием сетевой формы

Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий

Реализация основной образовательной программы на основании образовательных стандартов, разработанных и утвержденных самостоятельно

Реализация основной образовательной программы, содержащей сведения, составляющие государственную тайну

Формы обучения

очная форма обучения

очно-заочная форма обучения

заочная форма обучения

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1.

Наименование уровня профессионального образования

1.1.

Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.2.

Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

Наименование уровня профессионального образования

2.1.

Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.2.

Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сведения    о наличии   лицензии на  проведение работ   с использованием   сведений,   составляющих
государственную тайну, соответствующей степени секретности:________________________________________
                                                           реквизиты лицензии на проведение работ с
                                                             использованием сведений, составляющих
                                                            государственную тайну, соответствующей
                                                                     степени секретности
Номер контактного телефона (факса) организации (индивидуального предпринимателя (при наличии)______
Адрес электронной почты организации (индивидуального предпринимателя (при наличии)_________________
Адрес   официального    сайта   в информационно-телекоммуникационной  сети   "Интернет" организации
(индивидуального предпринимателя (при наличии) ____________________________________________________
Достоверность информации, содержащейся в документах и материалах, размещенных на  официальном сайте
в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации (индивидуального   предпринимателя
(при наличии), подтверждаю:
                       ________________________________   _________________________________________
                       подпись руководителя организации /   фамилия, имя, отчество (при наличии)
                        индивидуального предпринимателя         руководителя организации /
                                                            индивидуального предпринимателя

 

                                    Сведения о филиале

 

___________________________________________________________________________________________________
              полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,
___________________________________________________________________________________________________
                         место нахождения филиала организации,
___________________________________________________________________________________________________
      код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала

 

по следующим основным общеобразовательным программам:

 

N п/п

Уровень образования Основная образовательная программа

Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы

Реализация основной образовательной

программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий

Формы обучения

очная форма обучения

очно-заочная форма обучения

заочная форма обучения

1

2

3

4

5

6

7

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

по следующим основным профессиональным образовательным программам:

 

п/п

Основная образовательная программа

Реализация основной образовательной

программы с использованием сетевой формы

Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий

Реализация основной образовательной программы на основании образовательных стандартов, разработанных и утвержденных самостоятельно

Реализация основной образовательной программы, содержащей сведения, составляющие государственную тайну

Формы обучения

очная форма обучения

очно-заочная форма обучения

заочная форма обучения

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1.

Наименование уровня профессионального образования

1.1.

Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.2.

Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

Наименование уровня профессионального образования

2.1.

Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.2.

Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Номер контактного телефона (факса) филиала организации_____________________________________________
Адрес электронной почты филиала организации________________________________________________________
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" филиала организации
___________________________________________________________________________________________________
Достоверность информации, содержащейся в документах и материалах, размещенных на официальном  сайте
в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" филиала организации, подтверждаю:
        ________________________________    _______________________________________________________
        подпись руководителя организации              фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                                             руководителя организации

 

Информацию о ходе процедуры государственной аккредитации образовательной деятельности:
/-\
| | прошу направить в адрес организации (индивидуального предпринимателя) в электронной форме.
\-/
/-\
| |  прошу не направлять.
\-/

 

Дата заполнения "____"______________20___г.

 

____________________________________  __________________________________  __________________________
наименование должности руководителя    подпись руководителя организации/   фамилия, имя, отчество
              организации               индивидуального предпринимателя   (при наличии) руководителя
                                                                         организации/индивидуального
                                                                                предпринимателя

 

М.П.

 

------------------------------

1 Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки или органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие переданные Российской Федерацией полномочия в сфере образования (часть 3 статьи 92 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-Ф3 "Об образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2019, N 30, ст. 4134).

------------------------------