Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги по осуществлению государственной экспертизы условий труда в целях оценки правильности предоставления гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда работникам организаций, входящих в группы компаний (корпорации, холдинги и иные объединения юридических лиц), имеющих филиалы, представительства и (или) дочерние общества, действующие на постоянной основе на территории нескольких субъектов Российской Федерации

Приложение
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой по труду
и занятости государственной услуги по
осуществлению государственной экспертизы
условий труда в целях оценки правильности
предоставления гарантий и компенсаций за
работу с вредными и (или) опасными
условиями труда работникам организаций,
входящих в группы компаний (корпорации,
холдинги и иные объединения юридических
лиц), имеющих филиалы, представительства и
(или) дочерние общества, действующие на
постоянной основе на территории нескольких
субъектов Российской Федерации
от 23 августа 2019 г. N 232

 

Форма

 

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           (наименование и адрес органа, предоставляющего

                                    государственную услугу)

 

                               Заявление

         о предоставлении государственной услуги по осуществлению

  государственной экспертизы условий труда в целях оценки правильности

   предоставления гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или)

    опасными условиями труда работникам организаций, входящих в группы

   компаний (корпорации, холдинги и иные объединения юридических лиц),

      имеющих филиалы, представительства и (или) дочерние общества,

       действующие на постоянной основе на территории нескольких

                    субъектов Российской Федерации

 

     Наименование    (организационно-правовая   форма, ИНН)   заявителя -

работодателя, объединения работодателей,    профессионального   союза, их

объединения, иных уполномоченных   работниками представительных органов -

их руководителей (заместителей руководителей):___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя - работника:_________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование цели проведения государственной экспертизы условий труда -

 оценка правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций

          за работу с вредными и (или) опасными условиями труда)

 

     Индивидуальные   номера рабочих   мест,   наименования     профессий

(должностей) занятых на них     работников,   наименование   структурного

подразделения работодателя (при наличии), в котором находятся эти рабочие

места и в отношении которых предоставляется государственная услуга  (если

заявителем является работник, то указываются сведения о рабочем месте, на

котором занят работник___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование необходимости  предоставления   государственной услуги с

указанием доводов заявителя,   на основании которых он   не согласен    с

порядком предоставления и   (или) размерами   гарантий и компенсаций   за

работу с вредными и (или) опасными условиями труда на рабочих местах:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения   о ранее    предоставленных государственных услугах   (при

наличии):________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес заявителя:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер контактного телефона заявителя (при наличии):

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты (при наличии) заявителя:

_________________________________________________________________________

     Приложение к заявлению:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

______________________   ____________________   _________________________

        (Дата)                (Подпись)                   (ФИО)