Приложение N 1. Налоговая декларация по акцизам на нефтяное сырье (форма по КНД 1151056)

Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 15.10.2019 N ММВ-7-3/517@

/-\         /-\      /-------------------\

\-/штрих-код\-/  ИНН | | | | | | | | | | |

   1780 1010         \-------------------/

                     /-----------------\    /-----\

                 КПП | | | | | | | | | |Стр.|0|0|1|

                     \-----------------/    \-----/

   Форма по КНД1151095

                                         Налоговая декларация

                                     по акцизам на нефтяное сырье

                    /-----\                                     /---\                /-------\

Номер корректировки | | | |             Налоговый  период (код) | | |   Отчетный год | | | | |

                    \-----/                                     \---/                \-------/

                                       /-------\                                       /-----\

Представляется в налоговый орган (код) | | | | |   по месту нахождения (учета) (код)   | | | |

                                       \-------/                                       \-----/

                                  (налогоплательщик)

                    /-\                           /-------------------\ /-----------------\

Форма реорганизации | |  ИНН/КПП реорганизованной | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |

(ликвидация) (код)  \-/  организации              \-------------------/ \-----------------/

                            /---------------------------------------\

Номер контактного телефона  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                            \---------------------------------------/

   /-----\                                                                   /-----\

На | | | | страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на | | | | листах

   \-----/                                                                   \-----/

-

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

  Достоверность и полноту сведений, указанных    |   Заполняется работником налогового органа

      в настоящей декларации, подтверждаю:       |

                                                 |       Сведения о представлении декларации

      1 - налогоплательщик                      |

      2 - представитель налогоплательщика        |                                        /---\

                                                 |   Данная декларация представлена (код) | | |

/---------------------------------------\        |                                        \---/

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |

\---------------------------------------/        |

/---------------------------------------\        |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |

\---------------------------------------/        |       /-----\

/---------------------------------------\        |   на  | | | |  страницах

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |       \-----/

\---------------------------------------/        |

   (фамилия, имя, отчество* полностью)           |   с приложением подтверждающих документов

/---------------------------------------\        |                    /-----\

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |   или их копии на  | | | |  листах

\---------------------------------------/        |                    \-----/

/---------------------------------------\        |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |

\---------------------------------------/        |                          /---\ /---\ /-------\

/---------------------------------------\        |   Дата представления     | | |.| | |.| | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |   декларации             \---/ \---/ \-------/

\---------------------------------------/        |

/---------------------------------------\        |                    /-------------------------\

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |   Зарегистрирована | | | | | | | | | | | | | |

\---------------------------------------/        |   за N             \-------------------------/

/---------------------------------------\        |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |

\---------------------------------------/        |

/---------------------------------------\        |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |

\---------------------------------------/        |

/---------------------------------------\        |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |

\---------------------------------------/        |

/---------------------------------------\        |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |

\---------------------------------------/        |

(наименование организации - представителя        |

            налогоплательщика)                   |

                     /---\ /---\ /-------\       |

Подпись________ Дата | | |.| | |.| | | | |       |

                     \---/ \---/ \-------/       |

      Наименование и реквизиты документа,        |

   подтверждающего полномочия представителя      |

              налогоплательщика                  |

/---------------------------------------\        |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |

\---------------------------------------/        |

/---------------------------------------\        |   _______________________  ____________________

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |        Фамилия И.О.*             Подпись

\---------------------------------------/        |

       * Отчество указывается при наличии.

/-\                                                                                               /-\

\-/                                                                                               \-/