Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 3. Заявление членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами, о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по
предоставлению статуса
вынужденного переселенца и
продлению срока его действия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Форма

 

                                       Руководителю (начальнику)
                                       территориального органа МВД России
                                       на региональном уровне
                                       __________________________________
                                       __________________________________

 

                                       Фамилия (при наличии) 1 ___________
                                       Имя (при наличии) ________________
                                       Отчество (при наличии) ___________
                                       Дата рождения ____________________
                                       проживающего (ей) по адресу:______
                                       __________________________________
                                           (адрес по месту жительства/
                                         преимущественного проживания)
                                       Документ, удостоверяющий личность
                                       __________________________________
                                       __________________________________
                                       (серия, номер, кем и когда выдан)
                                       Страховой   номер  индивидуального
                                       лицевого   счета    (СНИЛС)   (при
                                       наличии) _________________________

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
          членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами,
               о согласии на обработку персональных данных

 

     Согласен(на) на обработку моих персональных данных  и  данных   моих
несовершеннолетних детей:
1. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 (Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии), дата
    рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий
          личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,
                          СНИЛС (при наличии)
2. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 (Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии), дата
   рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий
         личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,
                         СНИЛС (при наличии)

 

Доверяю _________________________________________________________________
      (Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии),
            дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,
                            удостоверяющий личность)
действовать от моего имени и  имени  моих  несовершеннолетних  детей  при
передаче моих персональных данных и данных моих несовершеннолетних  детей
в территориальный орган МВД России на региональном уровне.

 

     Данное согласие действует с "___" _____ __ г. по "___" ______ ___ г.

 

     "___"______________ г.       _________________________/____________/
                                   (Фамилия (при наличии),    (подпись)
                                     имя (при наличии),
                                   отчество (при наличии)

 

------------------------------

1 При отсутствии фамилии обязательно указывается имя. При отсутствии имени обязательно указывается фамилия. Отсутствие фамилии и имени одновременно не допускается.

------------------------------