Приложение N 2. Заявление о продлении срока действия статуса вынужденного переселенца

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по
предоставлению статуса
вынужденного переселенца и
продлению срока его действия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Форма

 

                                       Руководителю (начальнику)
                                       территориального органа МВД России
                                       на региональном уровне
                                       __________________________________
                                       __________________________________

 

                                       Фамилия (при наличии) 1 ___________
                                       Имя (при наличии) ________________
                                       Отчество (при наличии) ___________
                                       Дата рождения ____________________
                                       проживающего (ей) по адресу:______
                                       __________________________________
                                            (адрес места жительства/
                                         преимущественного проживания)
                                       Документ, удостоверяющий личность
                                       __________________________________
                                       __________________________________
                                       (серия, номер, кем и когда выдан)
                                       Страховой   номер  индивидуального
                                       лицевого   счета    (СНИЛС)   (при
                                       наличии) _________________________

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
       о продлении срока действия статуса вынужденного переселенца

 

     Прошу продлить мне срок действия статуса вынужденного переселенца  в
соответствии с пунктом 5  статьи 5   Закона   Российской   Федерации   от
19 февраля 1993 г. N 4530-I "О вынужденных переселенцах".
     Прошу продлить срок действия статуса вынужденного переселенца   моим
несовершеннолетним детям, признанным вынужденными переселенцами:
1. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 (Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии), дата
    рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий
          личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,
                          СНИЛС (при наличии)
2. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 (Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии), дата
   рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий
         личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,
                         СНИЛС (при наличии)

 

Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их,  а  также  когда,
где и по какой причине изменяли _________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить __________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

     На обработку персональных данных, указанных в заявлении,   в   целях
предоставления государственной услуги согласен.

 

     "___"______________ г.       _________________________/____________/
                                   (Фамилия (при наличии),    (подпись)
                                     имя (при наличии),
                                   отчество (при наличии)

 

------------------------------

1 При отсутствии фамилии обязательно указывается имя. При отсутствии имени обязательно указывается фамилия. Отсутствие фамилии и имени одновременно не допускается.

------------------------------