Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности юридических лиц,
индивидуальных предпринимателей
на право выполнения работ по карантинному
фитосанитарному обеззараживанию

Форма

Регистрационный номер_________________от____________________

                        (заполняется Россельхознадзором)

                                    В Федеральную службу по ветеринарному

                                                и фитосанитарному надзору

            Заявление о предоставлении дубликата лицензии

     Прошу предоставить дубликат  лицензии на осуществление  деятельности

по    карантинному    фитосанитарному     обеззараживанию,      выданного

Россельхознадзором, в связи с:

     /-\

     | | утратой лицензии;

     \-/

     /-\

     | | порчей лицензии (испорченный бланк лицензии прилагается)

     \-/

в лице__________________________________________________________________,

         (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя)

действующего на основании________________________

     Прошу дубликат лицензии направить в форме электронного документа  по

следующему адресу:_______________________________________________________

     Прошу дубликат лицензии     направить в   форме документа на  бланке

строгой отчетности по следующему адресу:_________________________________

     Получить лично______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя)

              _________________  _______________________

                  (подпись)             (Ф.И.О.)

"____"________________20__г.           М.П. (при наличии)