См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 1
к приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 29 января 2020 г. N 23
Форма
Отчет об использовании иных межбюджетных трансфертов из бюджета
Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам
территориальных фондов обязательного медицинского страхования на
финансовое обеспечение осуществления денежных выплат стимулирующего
характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний
в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров
населения
на 1_____________ 20_____ года
Наименование субъекта отчетности
Таблица N 1
См. Отчет об использовании иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения, утвержденный приказом ФФОМС от 19 мая 2022 г. N 53н
Наименование медицинской организации |
количество случаев впервые выявленных онкологических заболеваний |
||||||||
всего |
в том числе |
||||||||
I стадия |
II стадия |
III стадия |
IV стадия |
дети от 0-17 лет |
взрослое население |
||||
от 18-64 лет |
65 лет |
66 лет и старше |
|||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
Таблица N 2
Руководитель___________ М.П. _______________________
(подпись) (при наличии) (расшифровка подписи)
Исполнитель____________ ___________ _______________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"__"___________ 20___ г.
(дата составления)