Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 2. Заявление о выдаче паспорта, содержащего электронный носитель информации, несовершеннолетнему гражданину

Приложение N 2
к Административному регламенту Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению государственной
услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина
Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина
Российской Федерации за пределами территории Российской
Федерации, содержащих электронный носитель информации
ФОРМА

 

                                                       /--------------------\
                                             Дело N    |                    | /-\ Получено в электронном виде                 место для фотографии
                                                       |                    | | | с Единого портала государственных        /------------------------\
                                                       |                    | \-/ и муниципальных услуг (функций)          |                        |
----------------------------------------------------------------------------/                                              |                        |
             (полномочный орган, принявший заявление)                                                                      |                        |
          ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА, СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ, НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМУ ГРАЖДАНИНУ         |                        |
/--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|                        |
|1. Фамилия*  |                                                                                                            |                        |
|-------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Имя*         |                                                                                                                                     |
|-------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Отчество*    |                                                                                                                                     |
|-------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|             | /-\          /-\            |                      |                  |4. Место рождения (страна, республика, край, область,        |
|2. Пол       | | | Мужской  | | Женский    |3. Дата рождения      |                  |населенный пункт):                                           |
|             | \-/          \-/            |                      |                  |                                                             |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                                                                                                                                   |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены в Приложении к заявлению на         л. |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Фамилия      |                                                                                                                                     |
|-------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Имя          |                                                                                                                                     |
|-------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Отчество     |                                                                                                      |Дата         |                |
|             |                                                                                                      |изменения    |                |
|-------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Место        |                                                                                                                                     |
|изменения    |                                                                                                                                     |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|6. Адрес места         |Страна    |                                                                                                                |
|жительства             |          |                                                                                                                |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Субъект      |                                                                                                                                     |
|-------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Район        |                                                                                                                                     |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Населенный пункт    |                                                                                                                              |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Улица        |                                                                                                                                     |
|-------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Дом          |         |Корпус   |          |Строение           |       |Квартира  |      |Дата          |                     |                   |
|             |         |         |          |                   |       |          |      |регистрации   |                     |                   |
|------------------------------------------------------------------------+----------+---------------------------------------------------------------|
|         /-\                  /-\                                       |          |                                                               |
|7. Адрес | | места пребывания | | фактического проживания               |Страна    |                                                               |
|         \-/                  \-/                                       |          |                                                               |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Субъект      |                                                                                                                                     |
|-------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Район        |                                                                                                                                     |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Населенный пункт    |                                                                                                                              |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Улица        |                                                                                                                                     |
|-------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Дом          |         |Корпус   |          |Строение           |       |Квартира  |      |Срок          |с         |             |по   |          |
|             |         |         |          |                   |       |          |      |регистрации   |          |             |     |          |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|8. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, или свидетельство о рождении (для|
|граждан в возрасте до 14 лет)                                                                                                                      |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Серия        |         |Номер    |                              |Дата выдачи       |      |                                                        |
|-------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Орган,       |                                                                                                                                     |
|выдавший     |                                                                                                                                     |
|документ     |                                                                                                                                     |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                       /-\           /-\                             /-\                           /-\                                             |
|9. Получение паспорта: | | первичное | | в дополнение к действующему | | взамен действуюшего(-их)  | | взамен утраченного                          |
|                       \-/           \-/                             \-/                           \-/                                             |
| /-\                                                                                                                                               |
| | | взамен использованного/испорченного                                                                                                           |
| \-/                                                                                                                                               |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|10. Имеются ли у несовершеннолетнего гражданина основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за    | /-\    /-\     |
|пределами территории Российской Федерации, в том числе содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о  | | | Да | | Нет |
|них:                                                                                                                              | \-/    \-/     |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+----------------|
|Серия        |         |Номер    |                              |Дата выдачи       |       |Будет представлен для аннулирования   | /-\    /-\     |
|             |         |         |                              |                  |       |                                      | | | Да | | Нет |
|             |         |         |                              |                  |       |                                      | \-/    \-/     |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+----------------|
|Орган, выдавший документ |                                                                              |Укажите, если утрачен    | /-\            |
|                         |                                                                              |                         | | | Утрачен    |
|                         |                                                                              |                         | \-/            |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+----------------|
|Серия        |         |Номер    |                              |Дата выдачи       |       |Будет представлен для аннулирования   | /-\    /-\     |
|             |         |         |                              |                  |       |                                      | | | Да | | Нет |
|             |         |         |                              |                  |       |                                      | \-/    \-/     |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+----------------|
|Орган, выдавший документ |                                                                              |Укажите, если утрачен    | /-\            |
|                         |                                                                              |                         | | | Утрачен    |
|                         |                                                                              |                         | \-/            |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\                                                                                                                                               |
| | | Других действующих паспортов не имеет.                                                                                                        |
| \-/                                                                                                                                               |
\---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/

 

                                                                                                 Подпись несовершеннолетнего гражданина от
                                                                                                               14 до 18 лет
                                                                                               /-------------------------------------------\
                                                                                               |                                           |
                                                                                               |                                           |
                                                                                               |                                           |
                                                                                               |                                           |
                                                                                               \-------------------------------------------/

Оборотная сторона

 

Данные законного представителя

 

11. Фамилия*  
Имя*  
Отчество*  

12. Пол
 /-\         /-\
  | | Мужской | | Женский         
  \-/         \-/                 
 

13. Дата рождения
  14. Место рождения (страна, республика, край,
область, населенный пункт):
 
15. Адрес места жительства Страна  
Субъект  
Район  
Населенный пункт  
Улица  
Дом   Корпус   Строение   Квартира   Дата регистрации    
 /-\                  /-\
 16. Адрес | | места пребывания | | фактического проживания                 
           \-/                  \-/                                         
 
Страна  
Субъект  
Район  
Населенный пункт  
Улица  
Дом   Корпус   Строение   Квартира   Срок регистрации с по  
17.Телефон (по желанию)   18. Адрес электронной почты (по желанию)
19. Документ, удостоверяющий личность законного представителя:
Серия   Номер   Дата выдачи    
Орган,
выдавший
документ
 
20. Документ, подтверждающий права законного представителя: Орган, выдавший документ:  
Серия   Номер   Дата выдачи  
 /-\
  | | НЕ ВОЗРАЖАЮ ПРОТИВ ПОЛУЧЕНИЯ ПАСПОРТА ДРУГИМ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ                                                                   
  \-/                                                                                                                                        
  /-\                                                                                                                                        
  | | НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА (заполняется по желанию):                                                                               
  \-/                                                                                                                                        
 
21. Фамилия  
Имя  
Отчество  

22. Пол
 /-\          /-\
  | | Мужской  | | Женский        
  \-/          \-/                
 

23. Дата рождения
  24. Место рождения (страна, республика, край,
область, населенный пункт):
 

 

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,
УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ,
УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В
ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).

 

/-----------------------------------------------\  /--------------------------------------------------------------------------------------\
|Дата подачи заявления              |           |  |Дата получения паспорта                                            |                  |
|(заполняется законным              |           |  |(заполняется законным представителем)                              |                  |
|представителем)                    |           |  |                                                                   |                  |
\-----------------------------------------------/  \--------------------------------------------------------------------------------------/
     Подпись законного представителя при подаче                     Подпись законного представителя при получении паспорта
                     заявления
/-----------------------------------------------\  /--------------------------------------------------------------------------------------\
|                                               |  |                                                                                      |
|                                               |  |                                                                                      |
|                                               |  |                                                                                      |
\-----------------------------------------------/  \--------------------------------------------------------------------------------------/
Заполняется уполномоченным должностным лицом
Дата приема документов  
 /-\
  | | Утраченный паспорт объявлен недействительным                    
  \-/                                                                 
 
дата  
Регистрационный номер   Выдан
паспорт
серия   номер дата выдачи  
Должность, фамилия,
инициалы и подпись
должностного лица,
принявшего заявление
  Должность, фамилия, инициалы и подпись
должностного лица, выдавшего оформленный
паспорт
 

 

------------------------------

* Данная графа заполняется при наличии.

------------------------------