• ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Заявление о выдаче паспорта, содержащего электронный носитель

Приложение N 1
к Административному регламенту Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению государственной
услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина
Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина
Российской Федерации за пределами территории Российской
Федерации, содержащих электронный носитель информации
ФОРМА

 

                                                     /--------------\
                                                     |              | /-\Получено в электронном виде         место для фотографии
                                           Дело N    |              | | |с Единого портала государственных/-------------------------\
                                                     |              | \-/и муниципальных услуг (функций)  |                         |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------|                         |
      (полномочный орган, принявший заявление)                                                            |                         |
                                        ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА,                                      |                         |
                                  СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ                             |                         |
/---------------------------------------------------------------------------------------------------------|                         |
|1. Фамилия*   |                                                                                          |                         |
|--------------+------------------------------------------------------------------------------------------|                         |
|Имя*          |                                                                                          |                         |
|--------------+------------------------------------------------------------------------------------------|                         |
|Отчество*     |                                                                                          |                         |
|--------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|2. Пол        |/-\          /-\          |3. Дата рождения   |             |4. Место рождения (страна, республика, край, область,  |
|              || | Мужской  | | Женский  |                   |             |населенный пункт):                                     |
|              |\-/          \-/          |                   |             |                                                       |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                                                                                                                   |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены в Приложении N 1 к     |
|заявлению на             л.                                                                                                        |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Фамилия       |                                                                                                                    |
|--------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Имя           |                                                                                                                    |
|--------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Отчество      |                                                                                      |Дата  |                      |
|              |                                                                                      |изме- |                      |
|              |                                                                                      |нения |                      |
|--------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Место         |                                                                                                                    |
|изменения     |                                                                                                                    |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|6. Адрес места      |Страна  |                                                                                                     |
|жительства          |        |                                                                                                     |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Субъект       |                                                                                                                    |
|--------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Район         |                                                                                                                    |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Населенный пункт  |                                                                                                                |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Улица         |                                                                                                                    |
|--------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Дом           |     |Корпус |                      |Строение |    |Квартира|      |Дата         |         |                        |
|              |     |       |                      |         |    |        |      |регистрации  |         |                        |
|------------------------------------------------------------------+--------+-------------------------------------------------------|
|          /-\                  /-\                                |        |                                                       |
|7. Адрес  | | места пребывания | | фактического проживания        |Страна  |                                                       |
|          \-/                  \-/                                |        |                                                       |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Субъект       |                                                                                                                    |
|--------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Район         |                                                                                                                    |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Населенный пункт  |                                                                                                                |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Улица         |                                                                                                                    |
|--------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Дом           |     |Корпус |                      |Строение |    |Квартира|      |Срок         |с   |      |по |                  |
|              |     |       |                      |         |    |        |      |регистрации  |    |      |   |                  |
|--------------------+---------------------------------------------+----------------------------------------------------------------|
|8. Телефон (по      |                                             |9. Адрес электронной почты |                                    |
|желанию)            |                                             |(по желанию)               |                                    |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации:                 |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Серия         |     |Номер  |                                |Дата выдачи  |      |                                                |
|--------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Орган,        |                                                                                                                    |
|выдавший      |                                                                                                                    |
|документ      |                                                                                                                    |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                        /-\            /-\                             /-\                           /-\                           |
|11. Получение паспорта: | | первичное  | | в дополнение к действующему | | взамен действующего(-их)  | | взамен утраченного        |
|                        \-/            \-/                             \-/                           \-/                           |
|/-\                                                                                                                                |
|| | взамен использованного/испорченного                                                                                            |
|\-/                                                                                                                                |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|12. Имеются ли обстоятельства, при которых может быть ограничено Ваше право на выезд из Российской          | /-\    /-\           |
|Федерации? (если да, то укажите какие)                                                                      | | | Да | | Нет       |
|                                                                                                            | \-/    \-/           |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------|
|Был ли у Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно    | /-\    /-\           |
|секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то укажите организацию и год)            | | | Да | | Нет       |
|                                                                                                            | \-/    \-/           |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------|
|Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то укажите  | /-\    /-\           |
|организацию и год)                                                                                          | | | Да | | Нет       |
|                                                                                                            | \-/    \-/           |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------|
|Организация    |                                                                                            |Год    |              |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|/-\                                                                   /-\                                                          |
|| | призваны на военную службу или направлены на альтернативную       | | являетесь подозреваемым или обвиняемым                   |
|\-/ гражданскую службу (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)        \-/                                                          |
|                                                                      /-\                                                          |
|                                                                      | | уклоняетесь от исполнения обязательств, наложенных судом |
|/-\                                                                   \-/                                                          |
|| | осуждены за совершение преступления (не указывать после отбытия   /-\                                                          |
|\-/ (исполнения наказания) или освобождения от наказания)             | | признаны несостоятельным/банкротом                       |
|                                                                      \-/                                                          |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|13. Имеются ли у Вас основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за         | /-\    /-\           |
|пределами территории Российской Федерации, в том числе содержащие электронный носитель информации           | | | Да | | Нет       |
|(паспорта)? Укажите сведения о них:                                                                         | \-/    \-/           |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------|
|Серия         |     |Номер  |                                |Дата выдачи  |       |Будет представлен для   | /-\    /-\           |
|              |     |       |                                |             |       |аннулирования           | | | Да | | Нет       |
|              |     |       |                                |             |       |                        | \-/    \-/           |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------|
|Орган, выдавший       |                                                                        |Укажите,    | /-\                  |
|документ              |                                                                        |если утрачен| | | Утрачен          |
|                      |                                                                        |            | \-/                  |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------|
|Серия         |     |Номер  |                                |Дата выдачи  |       |Будет представлен для   | /-\    /-\           |
|              |     |       |                                |             |       |аннулирования           | | | Да | | Нет       |
|              |     |       |                                |             |       |                        | \-/    \-/           |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------|
|Орган, выдавший       |                                                                        |Укажите,    | /-\                  |
|документ              |                                                                        |если утрачен| | | Утрачен          |
|                      |                                                                        |            | \-/                  |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\                                                                                                                               |
| | | Других действующих паспортов не имею.                                                                                         |
| \-/                                                                                                                               |
\-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/

 

Оборотная сторона

 

14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)
Месяц и год Должность и место работы (учебы,
службы, номер войсковой части)
Место нахождения организации, учебного
заведения (полный почтовый адрес),
войсковой части
поступления увольнения    
       
       
       
       
       
       
       
       
Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении N 2 к заявлению на л.
 /-\
  | | 15. Подаю заявление в отношении гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно дееспособным), о себе сообщаю      
  \-/ сведения, представленные в приложении N 3 к заявлению на          л.                                                         
 

 

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,
УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ
ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ
В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).

 

/------------------------------------------------\  /------------------------------------------------------------------------------\
|        Дата подачи заявления       |           |  |               Дата получения паспорта                      |                 |
|       (заполняется заявителем)     |           |  |          (заполняется заявителем)                          |                 |
\------------------------------------------------/  \------------------------------------------------------------------------------/
     Подпись заявителя при подаче заявления/                            Подпись заявителя при получении паспорта
     гражданина, в отношении которого подано
                    заявление
/------------------------------------------------\  /-------------------------------------------------------------------------------\
|                                                |  |                                                                               |
\------------------------------------------------/  \-------------------------------------------------------------------------------/

 

Заполняется уполномоченным должностным лицом
Дата приема документов  
 /-\
  | | Утраченный паспорт объявлен недействительным               
  \-/                                                            
 

дата
 
Регистрационный номер   Выдан паспорт серия   номер   дата выдачи  
Должность, фамилия,
инициалы и подпись
должностного лица,
принявшего заявление
  Должность, фамилия, инициалы и подпись
должностного лица, выдавшего
оформленный паспорт
 

 

------------------------------

* Данная графа заполняется при наличии.

------------------------------