Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ МВД России от 3 февраля 2020 г. N 41 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче беженцу проездного документа, содержащего электронный носитель информации"
- Приложение. Административный регламент Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче беженцу проездного документа, содержащего электронный носитель информации
- Приложение N 1. Заявление о выдаче беженцу проездного документа, содержащего электронный носитель информации
Приложение N 1. Заявление о выдаче беженцу проездного документа, содержащего электронный носитель информации
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной
услуги по оформлению и выдаче
беженцу проездного документа,
содержащего электронный носитель
информации
ФОРМА
Заявление о выдаче беженцу проездного документа, содержащего электронный носитель информации
/------------------\ /-\Получено в электронном виде с
___________________________________ Дело N | | | |Единого портала государственных
(полномочный орган, \------------------/ \-/и муниципальных услуг (функций)
принявший заявление) место для фотографии
/-------------------------\
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ БЕЖЕНЦУ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА, | |
СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ | |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
/-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|1. Фамилия | |
|---------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Имя | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Отчество (при наличии) | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|2. Пол | /-\ Мужской /-\ Женский | 3. Дата рождения | 4. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный |
| | | | | | | | пункт): |
| | \-/ \-/ | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены в Приложении к заявлению |
|на л. |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Фамилия | |
|---------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Имя | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Отчество (при наличии) | | Дата изменения | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Место изменения |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|6. Адрес места проживания (пребывания) на территории Российской Федерации: |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Индекс | | Телефон | |
|---------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Субъект | |
|---------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Район | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Населенный пункт | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Улица | |
|---------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Дом | | Корпус | | Строение | | Квартира | | Срок регистрации | с | | по | |
|---------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|7. Гражданство | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|8. Если одновременно имеется гражданство другого государства, то укажите, какого именно: |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|9. Удостоверение беженца: |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Серия | | Номер | | Дата выдачи | | |
|---------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Орган, | |
|выдавший | |
|документ | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|10. Номер личного дела беженца | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ /-\ /-\ /-\ |
|11. Получение проездного документа: | | Первичное | | Взамен использованного | | Взамен утраченного | | Взамен испорченного |
| \-/ \-/ \-/ \-/ |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ /-\ |
|12. Цель получения проездного документа: | | Для временных выездов за границу | | Для проживания за границей |
| \-/ \-/ |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Если для проживания | |
|за границей, то в какой стране: | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|13. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то укажите |/-\ /-\ |
|организацию и год) || | Да | | Нет |
| |\-/ \-/ |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Организация | |
|---------------| |
|Год | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |/-\ /-\ |
|14. Были ли Вы осуждены приговором суда на территории Российской Федерации либо привлечены в качестве обвиняемого?|| | Да | | Нет |
| |\-/ \-/ |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------|
| |/-\ /-\ |
|15. Имеются ли неисполненные обязательства, наложенные судом? || | Да | | Нет |
| |\-/ \-/ |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------|
| |/-\ /-\ |
|16. Имеется ли задолженность по налоговым платежам в Российской Федерации? || | Да | | Нет |
| |\-/ \-/ |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ /-\ |
|17. Имеется ли проездной документ | | Да | | Нет. Если да, то укажите ниже сведения об имеющемся документе: |
| \-/ \-/ |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Серия | | Номер | | Дата выдачи | |
|---------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Орган, | |
|выдавший | |
|документ | |
\-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
Оборотная сторона
Я ПРЕДУПРЕЖДЕНА). ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,
УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ,
УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ,
С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ДОКУМЕНТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).
/-----------------------------------------------------------------\/-------------------------------------------------------------\
|Дата подачи заявления (заполняется заявителем)| ||Дата получения проездного документа | |
| | ||(заполняется заявителем) | |
\-----------------------------------------------------------------/\-------------------------------------------------------------/
Подпись заявителя при подаче заявления Подпись заявителя при получении проездного документа
/-----------------------------------------------------------------\/-------------------------------------------------------------\
| || |
| || |
| || |
| || |
| || |
\-----------------------------------------------------------------/\-------------------------------------------------------------/
| Заполняется уполномоченным должностным лицом | |||||||
| Дата приема документов |
Проездной документ выдан: | ||||||
| Регистрационный номер |
Серия | Номер | Дата выдачи | ||||
| Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление |
Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, выдавшего оформленный проездной документ |
||||||
Открыть документ в системе ГАРАНТ