Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ МВД России от 3 февраля 2020 г. N 41 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче беженцу проездного документа, содержащего электронный носитель информации"
- Приложение. Административный регламент Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче беженцу проездного документа, содержащего электронный носитель информации
- Приложение N 2. Заявление о выдаче проездного документа, содержащего электронный носитель информации, лицу, не достигшему возраста восемнадцати лет, прибывшему с лицом, признанным беженцем, члену семьи или лицу, в отношении которого лицо, признанное беженцем, осуществляет опеку или попечительство
Приложение N 2. Заявление о выдаче проездного документа, содержащего электронный носитель информации, лицу, не достигшему возраста восемнадцати лет, прибывшему с лицом, признанным беженцем, члену семьи или лицу, в отношении которого лицо, признанное беженцем, осуществляет опеку или попечительство
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной
услуги по оформлению и выдаче
беженцу проездного документа,
содержащего электронный носитель
информации
ФОРМА
Заявление о выдаче проездного документа, содержащего электронный носитель информации, лицу, не достигшему возраста восемнадцати лет,
прибывшему с лицом, признанным беженцем, члену семьи или лицу, в отношении которого лицо, признанное беженцем, осуществляет опеку или
попечительство
/------------------\ /-\Получено в электронном виде с
___________________________________ Дело N | | | |Единого портала государственных
(полномочный орган, \------------------/ \-/и муниципальных услуг (функций)
принявший заявление) место для фотографии
/----------------------------------\
| |
| |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА, СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ, ЛИЦУ, НЕ | |
ДОСТИГШЕМУ ВОЗРАСТА ВОСЕМНАДЦАТИ ЛЕТ, ПРИБЫВШЕМУ С ЛИЦОМ. ПРИЗНАННЫМ БЕЖЕНЦЕМ, ЧЛЕНУ СЕМЬИ ЛИБО | |
ЛИЦУ, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОГО ЛИЦО, ПРИЗНАННОЕ БЕЖЕНЦЕМ, ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ОПЕКУ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО | |
| |
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается: | |
/-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|1. Фамилия | |
|-------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Имя | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Отчество (при наличии) | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /-\ /-\ | | | 4. Место рождения (страна, республика, край, область, |
|2. Пол | | | Мужской | | Женский | 3. Дата рождения | | населенный пункт): |
| | \-/ \-/ | | | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|5. Если ранее имел(а) другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены в Приложении к |
|заявлению на л. |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Фамилия | |
|-------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Имя | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Отчество (при наличии) | | Дата изменения | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Место | |
|изменения | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|6. Адрес места проживания (пребывания) на территории Российской Федерации: |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Индекс | | Телефон | |
|-------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Субъект | |
|-------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Район | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Населенный пункт | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Улица | |
|-------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Дом | |Корпус | |Строение | |Квартира | |Срок |с | |по | |
| | | | | | | | |регистрации | | | | |
|-------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|7.Гражданство| |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|8. Если одновременно имеет гражданство другого государства, то укажите, какого именно: |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|9. Получение проездного /-\ /-\ /-\ /-\ |
|документа: | | Первичное | | Взамен использованного | | Взамен утраченного | | Взамен испорченного |
| \-/ \-/ \-/ \-/ |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|10. Цель получения проездного /-\ /-\ |
|документа: | | Для временных выездов за границу | | Для проживания за границей |
| \-/ \-/ |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Если для проживания | |
|за границей, то в какой | |
|стране: | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|11. Был(а) ли осуждена) приговором суда на территории Российской Федерации либо привлечен^) в качестве обвиняемого? |/-\ /-\ |
| || | Да | | Нет|
| |\-/ \-/ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+--------------|
|12. Имеет ли неисполненные обязательства, наложенные судом? |/-\ /-\ |
| || | Да | | Нет|
| |\-/ \-/ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+--------------|
|13. Имеет ли задолженность по налоговым платежам в Российской Федерации? |/-\ /-\ |
| || | Да | | Нет|
| |\-/ \-/ |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ /-\ |
|14. Имеет ли проездной документ | | Да | | Нет. Если да, то укажите ниже сведения об имеющемся документе: |
| \-/ \-/ |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Серия | | Номер | | Дата выдачи | | |
|-------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Орган, | |
|выдавший | |
|документ | |
\-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
Подпись несовершеннолетнего гражданина
/------------------------------------------------------\
| |
| |
| |
| |
| |
\------------------------------------------------------/
Оборотная сторона
Данные законного представителя
| 15. Фамилия | |||||||||||||||
| Имя | |||||||||||||||
| Отчество (при наличии) | |||||||||||||||
| 16. Пол | /-\ /-\ | | Мужской | | Женский \-/ \-/ |
17. Дата рождения | 18. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт): |
||||||||||||
| 19. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены в Приложении к заявлению на л. |
|||||||||||||||
| Фамилия | |||||||||||||||
| Имя | |||||||||||||||
| Отчество {при наличии) | Дата изменения | ||||||||||||||
| Место изменения | |||||||||||||||
| 20. Дчрес места проживания (пребывания) на территории Российской Федерации: | |||||||||||||||
| Индекс | Телефон | ||||||||||||||
| Субъект | |||||||||||||||
| Район | |||||||||||||||
| Населенный пункт | |||||||||||||||
| Улица | |||||||||||||||
| Дом | Корпус | Строение | Квартира | Срок регистрации | с | по | |||||||||
| 21. Удостоверение беженца: | |||||||||||||||
| Серия | Номер | Дата выдачи | |||||||||||||
| Орган, выдавший документ |
|||||||||||||||
/-\ /-\
22. Имеется ли проездной документ | | Да | | Нет. Если да, то укажите ниже сведения об имеющемся документе:
\-/ \-/
|
|||||||||||||||
| Серия | Номер | Дата выдачи | |||||||||||||
| Орган, выдавший документ |
|||||||||||||||
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,
УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ,
УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ,
С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ДОКУМЕНТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).
/--------------------------------------------------------\ /------------------------------------------------------------------------\
|Дата подачи заявления | | | Дата получения проездного документа (заполняется | |
|(заполняется законным представителем) | | | законным представителем) | |
\--------------------------------------------------------/ \------------------------------------------------------------------------/
Подпись законного представителя при подаче заявления Подпись законного представителя при получении проездного документа
/--------------------------------------------------------\ /------------------------------------------------------------------------\
| | | |
| | | |
| | | |
\--------------------------------------------------------/ \------------------------------------------------------------------------/
| Заполняется уполномоченным должностным лицом | |||||||
| Дата приема документов | Проездной документ выдан: | ||||||
| Регистрационный номер | Серия | Номер | Дата выдачи | ||||
| Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление |
Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, вьдавшего оформленный проездной документ |
||||||
Открыть документ в системе ГАРАНТ