Приложение N 1. Отчетность N ДЛИ "Объемы и стоимость диагностических и лабораторных исследований по территориальной программе обязательного медицинского страхования"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского
страхования
от 13 марта 2020 г. N 59

 

Форма

 

Отчетность N ДЛИ "Объемы и стоимость диагностических и лабораторных исследований по территориальной программе обязательного медицинского страхования"

 

__________________________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования/ страховой медицинской организации (филиала))

 

Таблица 1. Сведения об объемах и стоимости диагностических и лабораторных исследований, оказанных застрахованным лицам по территориальной программе обязательного медицинского страхования

 

Наименование показателя

N строки

Количество исследований, распределенных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия), ед.

Размер финансового обеспечения распределенных Комиссией исследований, тыс. руб.

Количество проведенных исследований, ед.

Численность застрахованных лиц, которым проведены исследования, чел.

Размер финансового обеспечения проведенных исследований, тыс. руб.

Количество проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, ед.

Численность застрахованных лиц за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, которым проведены исследования, чел

Размер финансового обеспечения проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, тыс. руб.

На год

На квартал

На год

На квартал

А

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Компьютерная томография

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Магнитно-резонансная томография

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Эндоскопические диагностические исследования

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Молекулярно-генетические исследования с целью выявления онкологических заболеваний

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гистологические исследования с целью выявления онкологических заболеваний

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 2. Сведения об объемах и стоимости диагностических и лабораторных исследований, оказанных застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования

 

Субъект Российской Федерации

Компьютерная томография

Магнитно-резонансная томография

Ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы

Эндоскопические диагностические исследования

Молекулярно-генетические исследования с целью выявления онкологических заболеваний

Гистологические исследования с целью выявления онкологических заболеваний

Количество проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, ед.

Численность застрахованных лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, которым проведены исследования, чел.

Размер финансового обеспечения проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, тыс.

Количество проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, ед.

Численность застрахованных лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, которым проведены исследования, чел.

Размер финансового обеспечения проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, тыс.

Количество проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, ед.

Численность застрахованных лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, которым проведены исследования, чел.

Размер финансового обеспечения проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, тыс.

Количество проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, ед.

Численность застрахованных лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, которым проведены исследования, чел.

Размер финансового обеспечения проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, тыс.

Количество проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, ед.

Численность застрахованных лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, которым проведены исследования, чел.

Размер финансового обеспечения проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, тыс.

Количество проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, ед.

Численность застрахованных лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, которым проведены исследования, чел.

Размер финансового обеспечения проведенных исследований застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, тыс.

А

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Белгородская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Брянская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Владимирская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Воронежская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ивановская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Калужская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Костромская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Курская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Липецкая область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Московская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Орловская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рязанская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Смоленская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тамбовская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тверская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тульская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ярославская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

г. Москва

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Республика Карелия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Республика Коми

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Архангельская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вологодская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Калининградская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ленинградская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Мурманская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Новгородская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Псковская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

г. Санкт-Петербург

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ненецкий автономный округ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Республика Адыгея (Адыгея)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Республика Калмыкия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Республика Крым

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Краснодарский край

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Астраханская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Волгоградская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ростовская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

г. Севастополь

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Республика Дагестан

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Республика Ингушетия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Кабардино-Балкарская Республика

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Карачаево-Черкесская Республика

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Республика Северная Осетия - Алания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Чеченская Республика

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ставропольский край

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Республика Башкортостан

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Республика Марий Эл

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Республика Мордовия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Республика Татарстан (Татарстан)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Удмуртская Республика

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Чувашская Республика - Чувашия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пермский край

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Кировская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нижегородская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Оренбургская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пензенская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Самарская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Саратовская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ульяновская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Курганская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Свердловская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тюменская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Челябинская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ханты-Мансийский автономный округ - Югра

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ямало-Ненецкий автономный округ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Республика Алтай

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Республика Тыва

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Республика Хакасия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Алтайский край

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Красноярский край

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Иркутская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Кемеровская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Новосибирская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Омская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Томская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Республика Бурятия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Республика Саха (Якутия)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Забайкальский край

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Камчатский край

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приморский край

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Хабаровский край

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Амурская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Магаданская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сахалинская область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Еврейская автономная область

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Чукотский автономный округ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Байконур

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель страховой

медицинской организации (филиала)/ территориального фонда обязательного медицинского

страхования

___________________________

___________________________

(подпись)

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___" ____________ 20__ г.

тел. (____) ____________________

Исполнитель

___________________________

 

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________

тел. (____) ____________________

(адрес электронной почты)