Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение. Индивидуальный дневник

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 марта 2020 г. N 229н

 

Форма

 

                            Индивидуальный дневник

 

Название частной медицинской организации:________________________________
Адрес:___________________________________________________________________
Дата заполнения индивидуального дневника: число___ месяц___ год___
Фамилия имя, отчество (при наличии) пациента:____________________________
Дата рождения: число___ месяц___ год___
Диагноз:

 

Дата начала диспансерного наблюдения

Диагноз

Код по МКБ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рост:_______________ Вес:_______________
Жалобы:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Объективно:
Сознание:________ Температура тела:__°С Уровень глюкозы крови:___ ммоль/л
Кожные покровы:__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Костно-мышечная система:_________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Система органов дыхания: ЧД______________________________________________
_________________________________________________________________________
Система органов кровообращения:__________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
АД:___/___ мм рт. ст. ЧСС:_____ уд/мин. Ритм: правильный/неправильный
Система органов пищеварения:_____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Стул:_____________________
Мочевыделительная система:_______________________________________________
_________________________________________________________________________
Диурез: ___________мл
Неврологический статус:__________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Эндокринная система:_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Применение  лекарственных  препаратов   (в   случае     назначения врачом
медицинской организации):

 

Наименование лекарственного препарата

Доза

Кратность

Путь введения

Исполнение (дата, подпись)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проведение  медицинских   манипуляций   (в   случае     назначения врачом
медицинской организации):

 

Наименование медицинской манипуляции

Назначение

Исполнение

уход за уретральным катетером

 

 

уход за наложенной стомой

 

 

обработка пролежней

 

 

забор крови

 

 

забор мочи

 

 

 

 

 

 

Заключение:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись медицинского работника:____________________________
Передано в__________________________________ дата_______________
         (наименование медицинской организации)