Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата разрешения на временное проживание взамен утраченного (испорченного, похищенного) (форма)

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной
услуги по выдаче иностранным
гражданам и лицам без гражданства
разрешения на временное
проживание в Российской Федерации

Форма

                                        Руководителю (начальнику)

                                   ______________________________________

                                        (наименование подразделения

                                           по вопросам миграции)

                                   ______________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                   от ___________________________________

                                           (гражданство, фамилия, имя,

                                   ______________________________________

                                    отчество (при их наличии), телефон)

                                  Заявление

о выдаче дубликата разрешения на временное проживание взамен утраченного

                        (испорченного, похищенного)

     В связи с утратой (порчей,   хищением)   документа,  удостоверяющего

личность,   с   отметкой о выдаче   разрешения на    временное проживание

________________________________________________________________________/

       (указываются серия, номер документа, удостоверяющего личность)

документа о разрешении на временное проживание лица без гражданства в

Российской Федерации_____________________________________________________

                           (указываются кем и когда выдано

_________________________________________________________________________

   утраченное разрешения на временное проживание лица без гражданства

                           в Российской Федерации)

+-+

| | прошу   проставить отметку о разрешении   на временное  проживание  в

+-+

новый документ, удостоверяющий личность, серия________N __________,

+-+

| | прошу оформить дубликат разрешения на временное   проживание лица без

+-+

гражданства в Российской Федерации.

"____"____________20___г.                        ________________________

(дата подачи заявления)                                  (подпись)

     Отметка о разрешении на временное проживание   проставлена/ дубликат

разрешения на  временное   проживание   лица без гражданства в Российской

Федерации выдан.

"____"_____________20___г.                    ___________________________

    (дата получения)                                (подпись заявителя)