Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Форма N 2-2-Учет "Заявление физического лица о постановке на учет в налоговом органе"

ГАРАНТ:

См. данную образцы ее заполнения

Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 08.05.2020 г. N ЕД-7-14/323@

 

+-+         +-+            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+штрих-код+-+     ИНН(1) | | | | | | | | | | | | |
   5120 4013               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                                 +-+-+-+
                                             Стр.|0|0|1|
                                                 +-+-+-+
Форма по КНД 1112015                                                        Форма N 2-2-Учет

 

                                          Заявление
                  физического лица о постановке на учет в налоговом органе
                                                                                                   +-+-+-+-+
                                                                             Код налогового органа | | | | |
                                                                                                   +-+-+-+-+

 

Прошу поставить на учет
Фамилия (в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Имя (в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Отчество(1) (в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
    +-+                                                     +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Пол | | 1 - мужской, 2 - женский              Дата рождения | | |.| | |.| | | | |
    +-+                                                     +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Место рождения
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
            +-+                                                                            +-+-+-+
Гражданство | | 1 - гражданин, 2 - лицо без гражданства                     Код страны(2)  | | | |
            +-+                                                                            +-+-+-+

 

                    +-+-+-+              с приложением копии документа (копий документов), +-+-+-+
Настоящее заявление | | | | страницах    удостоверяющего личность физического лица и       | | | | листах
составлено на       +-+-+-+              подтверждающего регистрацию по месту жительства   +-+-+-+
                                         (месту пребывания)(3) и (или) документа(4) на

 

-------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------
 Достоверность и полноту сведений, указанных     |     Заполняется работником налогового органа
     в настоящем заявлении, подтверждаю:         |       Сведения о представлении заявления
+-+                                              |
| | 1 - физическое лицо                          |
+-+ 2 - представитель физического лица(4)        |                                         +-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        | Настоящее заявление представлено (код)  | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |                                         +-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |     +-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        | на  | | | |  страницах с приложением копий документов
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |     +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |     +-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        | на  | | | |  листах
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |     +-+-+-+
(фамилия, имя, отчество(1) представителя         |                         +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
             полностью)                          | Дата представления      | | |.| | |.| | | | |
                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+  | заявления               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
ИНН представителя(5)  | | | | | | | | | | | | |  |
                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+  |
Номер контактного телефона                       |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
                    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+        |
Подпись_________Дата| | |.| | |.| | | | |        |
                    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+        |
    Наименование и реквизиты документа,          |
подтверждающего полномочия представителя         |
             физического лица                    |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |     ________________________   _________________
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |         Фамилия, И.О.(1)           Подпись
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |

 

------------------------------

(1) Указывается при наличии.

(2) Для лица без гражданства в поле "Код страны" указывается код "999".

(3) Если заявление направлено по почте, к заявлению могут быть приложены копии документов, заверенные в установленном порядке.

(4) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.

(5) Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, уведомление о постановке на учет в налоговом органе, сведения из Единого государственного реестра налогоплательщиков (ЕГРН), полученные в установленном порядке, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации), и использующих ИНН наряду с персональными данными.

------------------------------

 

+-+                                                                                                       +-+
+-+                                                                                                       +-+

 

+-+         +-+            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+штрих-код+-+     ИНН(1) | | | | | | | | | | | | |
   5120 4020               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                                 +-+-+-+
                                             Стр.|0|0|2|
                                                 +-+-+-+

 

     Фамилия _____________________________________________________, И.____________ О.(1) __________________
                                                                                                      +-+-+
Сведения о документе, удостоверяющем личность                                      Код вида документа | | |
                                                                                                      +-+-+
                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Серия и номер               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Номер записи акта гражданского      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
состояния о рождении ребенка(2)     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Кем выдан                   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+                                           +-+-+-+ +-+-+-+
Дата выдачи   | | |.| | |.| | | | |                      Код подразделения(1) | | | | | | | |
              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+                                           +-+-+-+ +-+-+-+
                                                                       +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Срок действия (действителен до (по), дата окончания срока действия)(3) | | |.| | |.| | | | |
                                                                       +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 

                                                                                                       +-+-+
Сведения о документе, подтверждающем право иностранного гражданина или лица без     Код вида документа | | |
гражданства на постоянное (временное) проживание в Российской Федерации(4)                             +-+-+
                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Серия и номер               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Кем выдан                   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Дата выдачи   | | |.| | |.| | | | |
              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
                                                                         +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Срок действия (действителен до (по), дата окончания срока действия)(3)   | | |.| | |.| | | | |
                                                                         +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 

Сведения об адресе на территории Российской Федерации
+-+
| |  1 - место жительства, 2 - место пребывания (при отсутствии места жительства),
+-+  3 - отсутствует место жительства и место пребывания(5).
                                                              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Дата регистрации по месту жительства или месту пребывания     | | |.| | |.| | | | |
                                                              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
                                                              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Дата окончания регистрации по месту жительства(1) или месту   | | |.| | |.| | | | |
пребывания(6)                                                 +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 

                 +-+-+-+-+-+-+
Почтовый индекс  | | | | | | |
                 +-+-+-+-+-+-+

 

Субъект Российской Федерации(7)
                 +-+-+
            код  | | |
                 +-+-+

 

Муниципальный район - 1 / городской округ - 2 / внутригородская территория города федерального значения - 3/
муниципальный округ - 4
                 +-+                          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
            вид  | |             наименование | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                 +-+                          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Городское поселение - 1 / сельское поселение - 2 / межселенная территория в составе муниципального района - 3/
внутригородской район городского округа - 4
                 +-+                          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
            вид  | |             наименование | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                 +-+                          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

------------------------------

(1) Указывается при наличии.

(2) Указывается 21-значный номер записи акта гражданского состояния о рождении ребенка для лиц, не достигших 14-летнего возраста, родившихся после 01.10.2018.

(3) Указывается при наличии в документе иностранного гражданина или лица без гражданства.

(4) В разделе указываются сведения о виде на жительство, разрешении на временное проживание в Российской Федерации.

(5) При отсутствии места жительства и места пребывания Заявление физического лица о постановке на учет в налоговом органе далее не заполняется.

(6) Поле подлежит обязательному заполнению в случае представления заявления иностранным гражданином или лицом без гражданства, а также гражданином РФ, имеющим место пребывания (при отсутствии места жительства).

(7) Указывается в соответствии с приложением N 2 к Порядку заполнения формы N 2-2-Учет "Заявление физического лица о постановке на учет в налоговом органе".

------------------------------

 

             Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
              ___________________________  (подпись)            ___________________________ (дата)
+-+                                                                                                       +-+
+-+                                                                                                       +-+

 

+-+         +-+            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+штрих-код+-+    ИНН(1)  | | | | | | | | | | | | |
   5120 4037               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                                 +-+-+-+
                                             Стр.| | | |
                                                 +-+-+-+

 

     Фамилия _____________________________________________________, И.____________ О.*(1) _________________

 

Населенный             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
пункт (город,      вид | | | | | | | | | | |  наименование | | | | | | | | | | | | | | | | | |
деревня, село          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
и прочее)              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Элемент                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
планировочной      тип | | | | | | | | | | |  наименование | | | | | | | | | | | | | | | | | |
структуры              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Элемент                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
улично-            тип | | | | | | | | | | |  наименование | | | | | | | | | | | | | | | | | |
дорожной сети          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

                 |     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                 | тип | | | | | | | | | | |        номер  | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                 |     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Здание /         |     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
сооружение       | тип | | | | | | | | | | |        номер  | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                 |     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                 |     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                 | тип | | | | | | | | | | |        номер  | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                 |     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Помещение в            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
пределах здания,   тип | | | | | | | | | | |        номер  | | | | | | | | | | | | | | | | | |
сооружения             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                     (квартира, офис и прочее)
                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Помещение в        тип | | | | | | | | | | |        номер  | | | | | | | | | | | | | | | | | |
пределах квартиры      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации (для иностранного
гражданина или лица без гражданства;  для   гражданина   Российской   Федерации,   представившего   документ,
удостоверяющий личность, отличный от паспорта гражданина Российской Федерации), или  регистрацию   по   месту
пребывания (при отсутствии места жительства)

 

                            +-+-+
Код вида документа          | | |
                            +-+-+
                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Серия и номер               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Кем выдан                   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Дата выдачи                 | | |.| | |.| | | | |
                            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 

------------------------------

(1) Указывается при наличии.

------------------------------

 

             Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
              ___________________________  (подпись)            ___________________________ (дата)
+-+                                                                                                       +-+
+-+                                                                                                       +-+