Приложение. Согласование на ввоз в Российскую Федерацию, ввод в гражданский оборот лекарственного препарата

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 03.07.2020 N 5646

 

ФОРМА

 

                             СОГЛАСОВАНИЕ
       на ввоз в Российскую Федерацию, ввод в гражданский оборот
                        лекарственного препарата
                               N _______
           Срок действия с _______________ по _______________

 

Выдано
_________________________________________________________________________
                   (наименование юридического лица,
               юридический адрес (местонахождение), ИНН)
на основании решения межведомственной  комиссии по выдаче согласований на
обращение лекарственного препарата от __________________ N ______________
                                            (дата)             (номер)
на лекарственный препарат
_________________________________________________________________________
                        (торговое наименование)
_________________________________________________________________________
              (международное непатентованное наименование,
                  или группировочное, или химическое)
_________________________________________________________________________
   (глобальный идентификационный номер торговой единицы (при наличии)
производства ____________________________________________________________
                (наименование и адрес мест осуществления производства
              (с указанием стадий технологического процесса производства)
Регистрационное удостоверение N _________________ от ____________________
                                     (номер)                (дата)
Держатель      или        владелец     регистрационного     удостоверения
_________________________________________________________________________
                             (наименование)

 

Код ТНВЭД __________________

 

Руководитель (заместитель руководителя) Росздравнадзора
Фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

Усиленная квалифицированная электронная подпись