Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 7. Форма 11ИС-Учет "Заявление иностранной организации об изменениях в ранее сообщенных в налоговый орган сведениях" (форма по КНД 1113030)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Adobe Reader

Приложение N 7
к приказу ФНС России
от 09.06.2020 г. N ЕД-7-14/376@

 

/-\         /-\        /-------------------\
\-/штрих-код\-/    ИНН | | | | | | | | | | |
   5300 2013           \-------------------/
                       /-----------------\    /-----\
                   КПП | | | | | | | | | |Стр.|0|0|1|
                       \-----------------/    \-----/

 

     Форма по КНД 1113030                                                                    Форма 11ИС-Учет

 

                                              Заявление
           иностранной организации об изменениях в ранее сообщенных в налоговый орган сведениях

 

                         /-\  1 - иностранной организацией                                       /-------\
Заявление представлено   | |  2 - российским банком(1)                    Код налогового органа  | | | | |
                         \-/                                                                     \-------/

 

Прошу изменить сведения:(2)

 

/-\                               /-\о видах экономической деятельности на /-\об обслуживающем банке в стране
| | об иностранной организации(3) | |территории Российской федерации(4)    | |регистрации (инкорпорации)(4)
\-/                               \-/                                      \-/
/-\                               /-\о руководителе обособленного подразделения, филиала, представительства,
| |об обособленном подразделении, | |международной   организации,   созданной   на   территории   Российской
\-/филиале, представительстве(5)  \-/Федерации(6)

 

Полное наименование иностранной организации
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                              (в русской транскрипции)

 

                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                              (в латинской транскрипции)

 

                                                                   /-----\
Документы (копии), подтверждающие изменения, к форме  11ИС-Учет на | | | | листах
                                                                   \-----/
                    /-----\                                                                     /-----\
Настоящее заявление | | | | страницах с приложением подтверждающих документов или их копий(7) на| | | |листах
составлено на       \-----/                                                                     \-----/

 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Достоверность и полноту сведений, указанных     |     Заполняется работником налогового органа
     в настоящем заявлении, подтверждаю:         |       Сведения о представлении заявления
/-\                                              |
| | 3 - руководитель организации                 |
\-/ 4 - представитель организации(7)             |                                         /---\
/---------------------------------------\        | Настоящее заявление представлено (код)  | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |                                         \---/
\---------------------------------------/        |
/---------------------------------------\        |     /-----\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        | на  | | | |  страницах с приложением копии документа
\---------------------------------------/        |     \-----/
/---------------------------------------\        |     /-----\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        | на  | | | |  листах
\---------------------------------------/        |     \-----/
(фамилия, имя, отчество(8) полностью)            |                         /---\ /---\ /-------\
                                                 | Дата представления      | | |.| | |.| | | | |
        /-----------------------\                | заявления               \---/ \---/ \-------/
ИНН(9)  | | | | | | | | | | | | |                |
        \-----------------------/                |
Номер контактного телефона                       |
/---------------------------------------\        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
\---------------------------------------/        |
                    /---\ /---\ /-------\        |
Подпись_________Дата| | |.| | |.| | | | |        |
                    \---/ \---/ \-------/        |
    Наименование и реквизиты документа,          |
подтверждающего полномочия представителя         |
/---------------------------------------\        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |     ________________________   _________________
\---------------------------------------/        |         Фамилия, И.О.(8)            Подпись
/---------------------------------------\        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
\---------------------------------------/        |

 

------------------------------
     (1) Заявление представляется в отношении   организации,   признаваемой   банком   в   соответствии   с
законодательством иностранного государства, на территории которого он зарегистрирован, в электронной форме.
     (2) При наличии изменений указывается "1", при отсутствии изменений указывается "0".
     (3) При наличии изменений сведения указываются в приложении N 1.
     (4) При наличии изменений сведения указываются в приложении N 2.
     (5) При наличии изменений сведения указываются в приложении N 3.
     (6) При наличии изменений сведения указываются в приложении N 4.
     (7) К заявлению прилагаются документы (копии), подтверждающие полномочия представителя.
     (8) Отчество указывается при наличии.
     (9) Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН, и
использующих ИНН наряду с персональными данными.
------------------------------

 

/-\                                                                                                       /-\
\-/                                                                                                       \-/

 

/-\         /-\        /-------------------\
\-/штрих-код\-/    ИНН | | | | | | | | | | |
   5300 2020           \-------------------/
                       /-----------------\    /-----\
                   КПП | | | | | | | | | |Стр.| | | |
                       \-----------------/    \-----/

 

                                                                                               Приложение N 1
                           Сведения об иностранной организации                              к форме 11ИС-Учет
                                                                                                   страница 1

 

Сокращенное наименование (при наличии)
                                                                               
                                                                               
                                            /-----\
Код страны регистрации (инкорпорации)(1)    | | | |
                                            \-----/

 

Полный адрес в стране регистрации (инкорпорации) (кроме Российской Федерации)
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

 

Организационно-правовая форма в стране регистрации (инкорпорации)

 

/-\  1 - акционерное общество          4 - государственное учреждение (организация)
| |  2 - полное товарищество           5 - личная компания
\-/  3 - некоммерческая организация    6 - другое (указать)
                                                                               
                                                                               
                                                                               

 

Наименование регистрирующего органа в стране регистрации (инкорпорации)
                                                                               
                                                                               

 

                      /---------------------------------------------------------------\
Регистрационный номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                      \---------------------------------------------------------------/
                                                                           
                                                                                  /-------------------------\
Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог (при наличии)| | | | | | | | | | | | | |
                                                                                  \-------------------------/
                                                                         

 

Особенности режима регистрации (инкорпорации) (при наличии)
/-\  1 - в особой экономической зоне
| |  2 - в офшорной юрисдикции
\-/  3 - другое (указать)
                                                                               
                                                                               

 

Адрес места осуществления деятельности (места нахождения) на территории Российской Федерации(2)

 

Субъект Россиийской Федерации
                /---\
           код  | | |
                \---/
Муниципальный район - 1 / городской округ - 2 / внутригородская территория города федерального значения - 3/
муниципальный округ - 4
                 /-\                          /---------------------------------\
            вид  | |             наименование | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                 \-/                          \---------------------------------/
                                                                               

 

------------------------------
     (1) Указывается цифровой код страны в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира.
     (2) Заполняется иностранной организацией, осуществляющей деятельность в соответствии с пунктом 9 статьи
306 Налогового  кодекса  Российской  Федерации,  международной  организацией в случае ее места нахождения на
территории    Российской    Федерации,    дипломатическим    представительством,   консульским  учреждением,
представительством государственного (правительственного) органа иностранного государства на территории
Российской Федерации.
------------------------------

 

            Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
             _____________________________ (подпись)        ______________________________ (дата)
/-\                                                                                                       /-\
\-/                                                                                                       \-/

 

/-\         /-\        /-------------------\
\-/штрих-код\-/    ИНН | | | | | | | | | | |
   5300 2037           \-------------------/
                       /-----------------\    /-----\
                   КПП | | | | | | | | | |Стр.| | | |
                       \-----------------/    \-----/
                                                                                               Приложение N 1
                                                                                            к форме 11ИС-Учет
                                                                                                   страница 2

 

Городское поселение - 1 / сельское поселение -2 / межселенная территория в составе муниципального района - 3/
внутригородской район городского округа - 4
                 /-\                          /---------------------------------\
            вид  | |             наименование | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                 \-/                          \---------------------------------/
                                                                               
Населенный             /-------------------\               /---------------------------------\
пункт (город,      вид | | | | | | | | | | |  наименование | | | | | | | | | | | | | | | | | |
деревня, село          \-------------------/               \---------------------------------/
и прочее)              /-----------------------------------------------------------------\
                       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                       \-----------------------------------------------------------------/
Элемент                /-------------------\               /---------------------------------\
планировочной      тип | | | | | | | | | | |  наименование | | | | | | | | | | | | | | | | | |
структуры   о          \-------------------/               \---------------------------------/

 

                                                                               
                                                                               
Элемент                /-------------------\               /---------------------------------\
улично-            тип | | | | | | | | | | |  наименование | | | | | | | | | | | | | | | | | |
дорожной сети          \-------------------/               \---------------------------------/

 

                                                                               
                                                                               
Здание /         |     /-------------------\               /---------------------------------\
сооружение       | тип | | | | | | | | | | |         номер | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                 |     \-------------------/               \---------------------------------/
                 |     /-------------------\               /---------------------------------\
                 | тип | | | | | | | | | | |         номер | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                 |     \-------------------/               \---------------------------------/
                 |     /-------------------\               /---------------------------------\
                 | тип | | | | | | | | | | |         номер | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                 |     \-------------------/               \---------------------------------/

 

Помещение в            /-------------------\               /---------------------------------\
пределах здания,   тип | | | | | | | | | | |         номер | | | | | | | | | | | | | | | | | |
сооружения             \-------------------/               \---------------------------------/
                     (квартира, офис и прочее)
                       /-------------------\               /---------------------------------\
Помещение в        тип | | | | | | | | | | |         номер | | | | | | | | | | | | | | | | | |
пределах квартиры      \-------------------/               \---------------------------------/

 

                          /---------------------------------------\
Контактный телефон        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                          \---------------------------------------/
                          /-------------------------------------------------------------\
Адрес электронной почты   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                          \-------------------------------------------------------------/

 

Адрес места осуществления деятельности
/-\ 1 - территориальное море Российской Федерации
| | 2 - континентальный шельф Российской Федерации
\-/ 3 - исключительная экономическая зона Российской Федерации
    4 - территория за пределами территории Российской Федерации, на которой Российская Федерация обладает
        суверенными правами, осуществляет юрисдикцию (иной район, участок морского дна, территория,
        арендуемая у иностранного государства или используемая на основании международного договора
        Российской Федерации)
                                                                               
                                                                               
                                                                               

 

                           /---\ /---\ /-------\
Дата внесения изменений    | | |.| | |.| | | | |
                           \---/ \---/ \-------/

 

            Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
             _____________________________ (подпись)        ______________________________ (дата)
/-\                                                                                                       /-\
\-/                                                                                                       \-/

 

/-\         /-\        /-------------------\
\-/штрих-код\-/    ИНН | | | | | | | | | | |
   5300 2044           \-------------------/
                       /-----------------\    /-----\
                   КПП | | | | | | | | | |Стр.| | | |
                       \-----------------/    \-----/
                                                                                               Приложение N 2
                                                                                            к форме 11ИС-Учет

 

                      Сведения об обслуживающем банке в стране регистрации (инкорпорации)

 

Наименование банка
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                     /---------------------\
СВИФТ код(1)         | | | | | | | | | | | |
                     \---------------------/
                     /-----------------------------------------------------------\
Номер текущего счета | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                     \-----------------------------------------------------------/

 

                           /---\ /---\ /-------\
Дата внесения изменений    | | |.| | |.| | | | |
                           \---/ \---/ \-------/

 

         Сведения о видах экономической деятельности на территории Российской Федерации(2)

 

                                                 /---\ /---\ /---\
Код основного вида экономической деятельности    | | |.| | |.| | |
                                                 \---/ \---/ \---/

 

Коды иных видов экономической деятельности
    /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
01  | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |
    \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/
    /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
02  | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |
    \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/
    /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
03  | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |
    \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/
    /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
04  | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |
    \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/
    /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
05  | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |
    \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/
    /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
06  | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |
    \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/
    /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
07  | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |
    \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/
    /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
08  | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |
    \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/
    /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
09  | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |
    \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/
    /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
10  | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |
    \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/
    /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
11  | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |
    \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/
    /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
12  | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |
    \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/
    /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
13  | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |
    \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/
    /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
14  | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |
    \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/
    /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
15  | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |     | | |.| | |.| | |
    \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/     \---/ \---/ \---/

 

                           /---\ /---\ /-------\
Дата внесения изменений    | | |.| | |.| | | | |
                           \---/ \---/ \-------/

 

------------------------------
     (1) В соответствии со справочником BIC Directory.
     (2) Указываются коды видов экономической деятельности (не менее 4-х цифровых знаков) в соответствии с
Общероссийским классификатором видов экономической деятельности ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2).
------------------------------

 

            Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
             _____________________________ (подпись)        ______________________________ (дата)
/-\                                                                                                       /-\
\-/                                                                                                       \-/

 

/-\         /-\        /-------------------\
\-/штрих-код\-/    ИНН | | | | | | | | | | |
   5300 2051           \-------------------/
                       /-----------------\    /-----\
                   КПП | | | | | | | | | |Стр.| | | |
                       \-----------------/    \-----/
                                                                                               Приложение N 3
                                                                                            к форме 11ИС-Учет
                                                                                                   страница 1
                                   Сведения об обособленном подразделении,
                             филиале, представительстве иностранной организации

 

Полное наименование
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

 

Сокращенное наименование (при наличии)
                                                                               
                                                                               

 

Адрес места нахождения на территории Российской Федерации
Субъект Россиийской Федерации
                /---\
           код  | | |
                \---/
Муниципальный район - 1 / городской округ - 2 / внутригородская территория города федерального значения - 3/
муниципальный округ - 4
                 /-\                          /---------------------------------\
            вид  | |             наименование | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                 \-/                          \---------------------------------/
                                                                               

 

Городское поселение - 1 / сельское поселение -2 / межселенная территория в составе муниципального района - 3/
внутригородской район городского округа - 4
                 /-\                          /---------------------------------\
            вид  | |             наименование | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                 \-/                          \---------------------------------/
                                                                               
Населенный             /-------------------\               /---------------------------------\
пункт (город,      вид | | | | | | | | | | |  наименование | | | | | | | | | | | | | | | | | |
деревня, село          \-------------------/               \---------------------------------/
и прочее)              /-----------------------------------------------------------------\
                       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                       \-----------------------------------------------------------------/
Элемент                /-------------------\               /---------------------------------\
планировочной      тип | | | | | | | | | | |  наименование | | | | | | | | | | | | | | | | | |
структуры              \-------------------/               \---------------------------------/

 

                                                                               
                                                                               
Элемент                /-------------------\               /---------------------------------\
улично-            тип | | | | | | | | | | |  наименование | | | | | | | | | | | | | | | | | |
дорожной сети          \-------------------/               \---------------------------------/

 

                                                                               
                                                                               
Здание /         |     /-------------------\               /---------------------------------\
сооружение       | тип | | | | | | | | | | |         номер | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                 |     \-------------------/               \---------------------------------/
                 |     /-------------------\               /---------------------------------\
                 | тип | | | | | | | | | | |         номер | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                 |     \-------------------/               \---------------------------------/
                 |     /-------------------\               /---------------------------------\
                 | тип | | | | | | | | | | |         номер | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                 |     \-------------------/               \---------------------------------/

 

            Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
             _____________________________ (подпись)        ______________________________ (дата)
/-\                                                                                                       /-\
\-/                                                                                                       \-/

 

/-\         /-\        /-------------------\
\-/штрих-код\-/    ИНН | | | | | | | | | | |
   5300 2068           \-------------------/
                       /-----------------\    /-----\
                   КПП | | | | | | | | | |Стр.| | | |
                       \-----------------/    \-----/
                                                                                               Приложение N 3
                                                                                            к форме 11ИС-Учет
                                                                                                   страница 2

 

Помещение в            /-------------------\               /---------------------------------\
пределах здания,   тип | | | | | | | | | | |         номер | | | | | | | | | | | | | | | | | |
сооружения             \-------------------/               \---------------------------------/
                     (квартира, офис и прочее)
                       /-------------------\               /---------------------------------\
Помещение в        тип | | | | | | | | | | |         номер | | | | | | | | | | | | | | | | | |
пределах квартиры      \-------------------/               \---------------------------------/

 

                          /---------------------------------------\
Контактный телефон        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                          \---------------------------------------/
                          /-------------------------------------------------------------\
Адрес электронной почты   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                          \-------------------------------------------------------------/

 

                           /---\ /---\ /-------\
Дата внесения изменений    | | |.| | |.| | | | |
                           \---/ \---/ \-------/

 

            Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
             _____________________________ (подпись)        ______________________________ (дата)
/-\                                                                                                       /-\
\-/                                                                                                       \-/

 

/-\         /-\        /-------------------\
\-/штрих-код\-/    ИНН | | | | | | | | | | |
   5300 2075           \-------------------/
                       /-----------------\    /-----\
                   КПП | | | | | | | | | |Стр.| | | |
                       \-----------------/    \-----/
                                                                                               Приложение N 4
                                                                                            к форме 11ИС-Учет

 

                        Сведения о руководителе обособленного подразделения, филиала,
                    представительства, международной организации, созданной на территории
                                           Российской Федерации

 

              /-----------------------------------------------------------------------\
Фамилия       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
              \-----------------------------------------------------------------------/
              /-----------------------------------------------------------------------\
Имя           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
              \-----------------------------------------------------------------------/
              /-----------------------------------------------------------------------\
Отчество(1)   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
              \-----------------------------------------------------------------------/
                    /-----------------------\
ИНН (при наличии)   | | | | | | | | | | | | |
                    \-----------------------/
     /-\  1 - мужской                       /---\ /---\ /-------\
Пол  | |  2 - женский         Дата рождения | | |.| | |.| | | | |
     \-/                                    \---/ \---/ \-------/

 

Место рождения (при наличии)
                                                                               
                                                                               
                              /-----\
Гражданство (код страны)(2)   | | | |
                              \-----/
                                                                   /---\
Сведения о документе, удостоверяющем личность   Код вида документа | | |
                                                                   \---/
                       /-------------------------------------------------\
Серия и номер          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                       \-------------------------------------------------/
                       /-----\ /-----\
Код подразделения(3)   | | | |-| | | |
                       \-----/ \-----/

 

Кем выдан
                                                                               
                                                                               
                                                                               
              /---\ /---\ /-------\
Дата выдачи   | | |.| | |.| | | | |
              \---/ \---/ \-------/
                           /---\ /---\ /-------\
Дата внесения изменений    | | |.| | |.| | | | |
                           \---/ \---/ \-------/

 

------------------------------
     (1) Отчество указывается при наличии.
     (2) Указывается цифровой код страны в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира.
Для лица без гражданства в поле "Код страны" указывается код "999".
     (3) Заполняется в отношении физических лиц - граждан Российской Федерации.
------------------------------

 

            Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
             _____________________________ (подпись)        ______________________________ (дата)
/-\                                                                                                       /-\
\-/                                                                                                       \-/