Приложение N 5
к Требованиям к документам,
содержащимся в заявке на государственную
регистрацию географического указания и (или)
на предоставление исключительного права
на такое географическое указание, заявке
на государственную регистрацию наименования
места происхождения товара и (или)
на предоставление исключительного права
на такое наименование, или прилагаемым
к указанным заявкам документам и их формам
Форма
заявления об изменении в заявке наименования (имени) или места нахождения (места жительства) заявителя (заявителей)
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ (заполняется Федеральной службой |
ВХОДЯЩИЙ N по интеллектуальной собственности) |
||
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп.1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация |
|||
ЗАЯВЛЕНИЕ об изменении в заявке наименования (имени) или места нахождения (места жительства) заявителя (заявителей) |
|||
N заявки: | /-\ /-\ \-/ Дата подачи: \-/ Дата поступления: |
||
Заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ) или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны) Телефон(ы) (с кодом страны) Факс(ы) (с кодом страны) |
|||
Представитель: | |||
Прошу изменить в заявке следующие сведения о заявителе (заявителях): /-\ \-/ имя или наименование заявителя /-\ \-/ место жительства или место нахождения заявителя /-\ \-/ контактные данные для связи с заявителем/правообладателем (для представления третьим лицам, для публикации) /-\ \-/ (другие виды изменений) |
|||
Основания для изменения заявителя (заявителей): (указать какие) | |||
Измененные сведения: Заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны) /-\ /-\ /-\ /-\ \-/ ОГРН: \-/ ОГРНИП: \-/ ИНН: \-/ КПП /-\ \-/ КОД страны. Телефон(ы) (с кодом страны) Факс(ы) (с кодом страны) |
|||
Представитель: Срок представительства: (заполняется в случае назначения иного представителя без представления доверенности) |
|||
Контактные данные для связи с заявителем/правообладателем (для представления третьим лицам, для публикации): |
|||
Приложение(я) к заявлению: | Количество листов |
Кол-во экз. |
|
/-\ \-/ листы для продолжения |
|||
/-\ \-/ выписка из Единого государственного реестра юридических лиц |
|||
/-\ \-/ выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей |
|||
/-\ \-/ другие документы (указать): |
|||
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2020, N 17, ст. 2701) (далее - Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ. Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении. |
|||
Подпись (Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя(ей) или представителя заявителя(ей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии) |
/-\
\-/ "см. продолжение на дополнительном листе"