Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 4
к приказу МВД России
от 30.07.2020 N 533

 

ФОРМА(1)

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу
        иностранному гражданину или лицу без гражданства

 

_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
                                                             /----------\
                                                             | Место для|
Прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в разрешении |фотографии|
на работу, в связи с:                                        |          |
                               /-\     /-\                   |(30 мм х  |
              (нужное отметить |Х| или |V|)                  | 40 мм)   |
/-\                            \-/     \-/                   |          |
| | изменением фамилии, имени или отчества;                  |          |
\-/                                                          \----------/
/-\
| | изменением реквизитов документа, удостоверяющего
\-/ личность;
/-\
| | изменением профессии   (специальности,    должности,  вида   трудовой
\-/ деятельности) (для   иностранных граждан   (лиц   без   гражданства):
высококвалифицированных   специалистов;   направляемых   для   работы   в
расположенные     на   территории     Российской    Федерации    филиалы,
представительства  и   дочерние организации   иностранных    коммерческих
организаций,   зарегистрированных   на территориях    государств - членов
Всемирной торговой организации);

 

Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):

 

          /-----------------------------------------------------------------\
Фамилия:  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
          \-----------------------------------------------------------------/
                                                                           
          /-----------------------------------------------------------------\
Имя:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
          \-----------------------------------------------------------------/
                                                                           
          /-----------------------------------------------------------------\
Отчество: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
          \-----------------------------------------------------------------/
                              (при их наличии)
Гражданство             /---------------------------------------------------\
(подданство):           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                        \---------------------------------------------------/
                                                                           
     (или государство постоянного (преимущественного) проживания)
Место           /-----------------------------------------------------------\
рождения:       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                \-----------------------------------------------------------/
                        (государство, населенный пункт)
                                                                           
                                                                           

 

------------------------------

(1) Пункт 6 статьи 18 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032; 2018, N 53, ст. 8454).

------------------------------

 

                /---\ /---\ /-------\       /-\   /-\
Дата рождения:  | | | | | | | | | | |  Пол: | | М | | Ж
                \---/ \---/ \-------/       \-/   \-/
              (число) (месяц) (год)
Документ, удостоверяющий    /-----------------------------------------\
личность:                   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                            \-----------------------------------------/
                                          (наименование)
      /-------------\   /-----------------\ Дата    /---\ /---\ /-------\
Серия | | | | | | | | N | | | | | | | | | | выдачи: | | | | | | | | | | |
      \-------------/   \-----------------/         \---/ \---/ \-------/
                                                   (число)(месяц) (год)
            /---------------------------------------------------------------\
Кем выдан:  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            \---------------------------------------------------------------/
                                                                           
                          /-------------------------------------------------\
Контактный телефон:       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                          \-------------------------------------------------/

 

Сведения  о   ранее   выданном разрешении   на работу,   в  которое  вносятся
изменения (1):

 

Разрешение на       /-------------------------------------------------------\
работу выдано:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                    \-------------------------------------------------------/
                  (наименование органа, выдавшего разрешение на работу)
    /-----------------------------------------------------------------------\
    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
    \-----------------------------------------------------------------------/
                 /---\ /---\ /-------\    /---\ /---\ /-------\
Срок действия: с | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | | |
                 \---/ \---/ \-------/    \---/ \---/ \-------/
               (число) (месяц) (год)    (число) (месяц) (год)

 

Разрешение на работу:        /-----------\   /---------------------\
                       серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | |
                             \-----------/   \---------------------/

 

Бланк разрешения
на работу:                   /-----------\   /---------------------\
                      серия  | | | | | | | N | | | | | | | | | | | |
                             \-----------/   \---------------------/
Профессия (специальность,     /---------------------------------------------\
должность, вид деятельности): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                              |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
                              | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                              \---------------------------------------------/

 

Изменившиеся сведения, которые должны быть внесены в разрешение на
работу(2):

 

          /-----------------------------------------------------------------\
Фамилия:  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
          \-----------------------------------------------------------------/
                                                                           
          /-----------------------------------------------------------------\
Имя:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
          \-----------------------------------------------------------------/
                                                                           
          /-----------------------------------------------------------------\
Отчество: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
          \-----------------------------------------------------------------/
                              (при их наличии)
Документ, удостоверяющий    /-----------------------------------------------\
личность:                   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                            \-----------------------------------------------/
                                          (наименование)
      /-------------\   /-----------------\ Дата    /---\ /---\ /-------\
Серия | | | | | | | | N | | | | | | | | | | выдачи: | | | | | | | | | | |
      \-------------/   \-----------------/         \---/ \---/ \-------/
                                                  (число) (месяц) (год)
            /---------------------------------------------------------------\
Кем выдан:  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            \---------------------------------------------------------------/

 

------------------------------

(1) Указывается при наличии у иностранного гражданина (лица без гражданства) нескольких разрешений на работу и подаче заявления о внесении изменений в одно (несколько) из них.

(2) Заполняются только сведения, которые были изменены.

------------------------------

 

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности)
иностранного гражданина       /---------------------------------------------\
или лица без гражданства по   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
трудовому договору:           \---------------------------------------------/
                                                                           
Полное наименование работо-       /-----------------------------------------\
дателя, заказчика работ           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(услуг):                          \-----------------------------------------/
                                                                           
                                                                           
   (полное наименование юридического лица / филиала или представительства
    иностранного юридического лица / фамилия, имя, отчество (при наличии)
    индивидуального предпринимателя / адвоката, учредившего адвокатский
       кабинет / частного нотариуса / физического лица - гражданина
                             Российской Федерации)

 

     Мне разъяснено, что указание   в   заявлении неправильных   (ложных)
сведений может повлечь за собой отказ во внесении изменений   в сведения,
содержащиеся в разрешении на работу.
     Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
     С   обработкой,   передачей и   хранением моих персональных  данных,
необходимых для внесения изменений в сведения, содержащиеся в  разрешении
на работу, согласен.

 

_____________________________________________________________ ________
(фамилия, имя, отчество (при их наличии), подпись заявителя)   (дата)
                        /---\  /---\  /-------\
Дата приема документов: | | |  | | |  | | | | |        рег. N: __________
                        \---/  \---/  \-------/
                       (число)(месяц)   (год)
Документы принял:
__________________________________________________    ___________________
(должность, фамилия и инициалы должностного лица,          (подпись)
               принявшего документы)

 

Решение о внесении изменений в сведения, содержащиеся
в разрешении на работу, принял:

 

__________________________________________________ ___________ __________
(должность, фамилия и инициалы должностного лица,    (подпись)  (дата)
    принявшего решение о внесении изменений
в сведения, содержащиеся в разрешении на работу)

 

   Сведения о выданном разрешении на работу с измененными сведениями:

 

Разрешение на работу:        /-----------\   /-------------------------\
                       серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | |
                             \-----------/   \-------------------------/

 

Бланк разрешения
на работу:                       /-----------\   /---------------------\
                          серия  | | | | | | | N | | | | | | | | | | | |
                                 \-----------/   \---------------------/
              /---\ /---\ /-------\
Дата выдачи:  | | | | | | | | | | |
              \---/ \---/ \-------/
            (число) (месяц)  (год)