Приложение N 1. Заявление об оформлении разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

Приложение N 1
к приказу МВД России
от 30.07.2020 N 533
(с изменениями от 22 ноября 2023 г.)

 

ФОРМА(1)

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    об оформлении разрешения на работу иностранному гражданину

                   или лицу без гражданства

 

_________________________________________________________________________

   (Центр по вопросам миграции Министерства внутренних дел Российской

     Федерации, наименование территориального органа МВД России на

                  региональном уровне)

 

Прошу выдать разрешение на работу                            +----------+

             +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |          |

На срок(2): с| | | | | |  | | | | | по | | | | | | | | | | | | Место для|

             +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |фотографии|

           (число) (месяц)  (год)    (число) (месяц) (год)   |          |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+  |(30 мм х  |

Фамилия:  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |  |  40 мм)  |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+  |          |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+  |          |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |  |          |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+  |          |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+  +----------+

Имя:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Отчество: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                     (при их наличии)

Сведения об изменении   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Ф.И.О.:                 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

              (с указанием причины и даты изменения)

Гражданство         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

(подданство):       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

     (или государство постоянного (преимущественного) проживания)

Место         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

рождения:     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                        (государство, населенный пункт)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+       +-+   +-+

Дата рождения:  | | | | | | | | | | |  Пол: | | М | | Ж

                +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+       +-+   +-+

              (число) (месяц) (год)

Документ, удостоверяющий    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

личность:                   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                          (наименование)

 

------------------------------

(1) Пункт 6 статьи 18 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032; 2018, N 53, ст. 8454).

(2) Заполняется по инициативе заявителя.

------------------------------

 

      +-+-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Дата    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Серия | | | | | | | | N | | | | | | | | | | выдачи: | | | | | | | | | | |

      +-+-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                                                  (число) (месяц) (год)

Кем       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

выдан:    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

ИНН:        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Дата    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

(при нали-  | | | | | | | | | | | | | | | | выдачи: | | | | | | | | | | |

чии)        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                                                  (число) (месяц) (год)

 

Предполагаемый адрес          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

постановки на миграционный    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

учет по месту пребывания(1):  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности)

иностранного гражданина или +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

лица без гражданства по     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

трудовому договору:         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

           Сведения о работодателе, заказчике работ (услуг)

 

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Полное наименование работодателя,             | | | | | | | | | | | | | | | |

заказчика работ (услуг):                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

(полное наименование юридического лица / филиала или представительства

 иностранного юридического лица / фамилия, имя, отчество (при наличии)

 индивидуального предпринимателя / адвоката, учредившего адвокатский

       кабинет / частного нотариуса / физического лица - гражданина

                          Российской Федерации)

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Место нахождения работодателя,                | | | | | | | | | | | | | | | |

заказчика работ (услуг):                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

     (для физического лица - адрес регистрации по месту жительства)

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

ИНН:          | | | | | | | | | | | | | | | | |

(при наличии) +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Дополнительные сведения о   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

работодателе, заказчике     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

работ (услуг):              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

(для юридических лиц - номер свидетельства о государственной регистрации

                  юридического лица, для филиалов

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    или представительств иностранных юридических лиц номер документа,

    подтверждающего факт аккредитации филиала или представительства

                 иностранного юридического лица,

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

       для индивидуальных предпринимателей - номер свидетельства

о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального

                         предпринимателя,

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

     для частных нотариусов - номер лицензии на право нотариальной

      деятельности, для физического лица - наименование документа,

       удостоверяющего личность, его серия и номер, кем и когда выдан)

Основной вид экономической    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

деятельности работодателя,    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

заказчика работ (услуг)       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

------------------------------

(1) Заполняется при отсутствии сведений об идентификационном номере налогоплательщика.

------------------------------

 

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Контактный телефон:  | | | | | | | | | | | | | |

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

     Мне разъяснено,  что указание   в заявлении  неправильных   (ложных)

сведений может повлечь за собой отказ в выдаче разрешения на работу.

     Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

     С обработкой, передачей и хранением персональных данных, необходимых

для выдачи разрешения на работу, согласен.

__________________________                             __________________

    (подпись заявителя)                                     (дата)

                        +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

Дата приема документов: | | |  | | |  | | | | | регистр. N:______________

                        +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

                       (число)(месяц)   (год)

 

Документы принял:

__________________________________________________       ________________

(должность, фамилия и инициалы должностного лица,           (подпись)

            принявшего документы)

 

                      Сведения о разрешении на работу

 

                            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Разрешение выдано на срок с | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | | |

                            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                           (число) (месяц) (год)    (число)(месяц) (год)

                   +-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Разрешение:  серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | | |

                   +-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

_________________________________________________ _________ ______________

(должность, фамилия и инициалы должностного лица, (подпись)    (дата)

принявшего решение о выдаче разрешения на работу)