Приложение N 12. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий

Приложение N 12

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.20 г. N 503

Форма

                       _________________________

                         (лицензирующий орган)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении выписки из реестра лицензий

     Заявитель __________________________________________________________

       (наименование организации, в том числе полное и (в случае, если

имеется) сокращенное, в том числе фирменное; фамилия, имя и отчество (при

               наличии) индивидуального предпринимателя))

адрес места нахождения (места жительства) _______________________________

документ, удостоверяющий личность, _______________ серия ________ N ____,

                                   (вид документа)

выдан "___" _________ г. ________________________________________________

                                       (для физических лиц)

почтовый адрес: _________________________________________________________

телефон: ______________, факс: ___________, электронная почта: __________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(индивидуального предпринимателя) (ОГРН, ОГРНИП): ______________________,

                               (ненужное зачеркнуть)

(ИНН): ______________

прошу предоставить выписку из реестра лицензий МЧС России в отношении:

наименование   организации   (фамилия    и    инициалы    индивидуального

предпринимателя): _______________________________________________________

(ИНН): _____________,

Отметка  о  необходимости  получения   выписки   из   реестра   лицензий:

в электронной форме; на бумажном носителе.

-----------------------------------------

       (ненужное зачеркнуть)

    __________________________   ___________   ______________________

           (должность)            (подпись)     (фамилия и инициалы)

                          М.П. (при наличии)