Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"
- Приложение N 5. Учетная форма N 025/у "Карта пациента гинекологического профиля (вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях)"
Приложение N 5. Учетная форма N 025/у "Карта пациента гинекологического профиля (вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях)"
Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н
+-----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
|Наименование медицинской организации | Медицинская документация |
|____________________________________________ | Учетная форма N 025/у |
|Адрес_______________________________________ | Утверждена приказом Минздрава России от 20 |
| | октября 2020 г. N 1130н |
+-----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
Карта пациента гинекологического профиля (вкладыш в медицинскую карту пациента,
получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)________________________________N карты________________________
Первичный осмотр
1. Дата осмотра_________________________на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее
2. Жалобы__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
3. Репродуктивный анамнез
|
половое развитие |
соответствует возрасту |
опережающее |
запоздалое |
|
менструальная функция с ___ лет |
регулярность |
боли |
кровопотери |
|
начало половой жизни | |||
|
контрацепция | |||
|
беременности |
число |
год |
осложнения |
|
роды |
число |
год |
осложнения |
|
эктопические беременности |
число |
год |
осложнения |
|
бесплодие |
длительность |
причины_________ ________________ ________________ |
первичное/вторичное |
|
медицинские аборты |
число |
год |
осложнения |
|
самопроизвольные аборты |
число |
год |
осложнения |
|
несостоявшиеся выкидыши |
число |
год |
осложнения |
|
мертворождения |
число |
год |
осложнения |
|
овуляторный статус с указанием исследования: | |||
|
проходимость маточных труб с указание вида и даты исследования | |||
|
спермограмма мужа (партнера) (заключение, дата) | |||
|
результаты последнего УЗИ (заключение, дата) | |||
4. Гинекологические заболевания
|
год |
диагноз |
метод лечения |
продолжительность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Заболевания молочных желез
|
год |
диагноз |
метод лечения |
продолжительность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Хирургические операции
|
год |
диагноз |
метод лечения |
продолжительность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Анамнез жизни
Перенесенные заболевания
|
Социально значимые |
Детские инфекции |
Заболевания по органам и системам |
|||||
|
1. туберкулез |
|
1. корь |
|
1 .болезни органов дыхания |
|
8. болезни костно-мышечной системы |
|
|
2. гепатит |
|
2. коклюш |
|
2. болезни щитовидной железы |
|
9. болезни нервной системы |
|
|
3. инфекции, передаваемые половым путем |
|
3. скарлатина |
|
3. болезни системы кровообращения |
|
10. психические болезни |
|
|
4. ВИЧ-инфекция |
|
4. паротит |
|
4. болезни крови |
|
11. травмы |
|
|
5. сахарный диабет |
|
5. дифтерия |
|
5. болезни системы пищеварения |
|
12. операции |
|
|
6. ожирение |
|
6. краснуха |
|
6. болезни почек и мочевыводящих путей |
|
13. профессиональное заболевание |
|
|
7. злокачественное новообразование |
|
7. частые ОРВИ |
|
7. болезни кожи и подкожной клетчатки |
|
14. другие |
|
Вредные привычки
|
Вредные привычки |
с какого возраста |
длительность |
|
|
1. курение |
|
|
|
|
2. алкоголь |
|
|
|
|
3. наркотики |
|
|
|
|
4. токсические вещества |
|
|
|
Наследственность
|
1. со стороны матери |
|
|
2. со стороны отца |
|
Врожденная патология
1. хромосомные нарушения___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
2. пороки развития_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
8. Гинекологический осмотр
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|1. Наружные половые органы: |
|без особенностей __________________________особенности:__________________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|2. Паховые лимфоузлы: пальпация_________________ размеры:________________________________________ |
|особенности______________________________________________________________________________________ |
|3. В зеркалах: слизистая влагалища и влагалищная часть шейки матки без видимых патологических |
|изменений _________________________________изменена:_____________________________________________ |
|выделения ______________________________________________________________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|4.Влагалищное исследование: влагалище____________________ особенности____________________________ |
|форма шейки матки ______________________особенности______________________________________________ |
|форма зева ______________________________особенности:____________________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|5. Тело матки: положение |
|_________________________________________________________________________________________________ |
|размеры____________________ форма матки ____________________консистенция_________________________ |
|подвижность ____________________________болезненность____________________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|6. Правые придатки матки: пальпация______________________________________________________________ |
|размеры__________________________________________________________________________________________ |
|консистенция ______________________________подвижность___________________________________________ |
|болезненность _____________________________особенности___________________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|7. Левые придатки матки: пальпация _________________________размеры______________________________ |
|консистенция ______________________________подвижность___________________________________________ |
|болезненность______________________________ особенности__________________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|8. Своды: пальпация ________________________инфильтраты__________________________________________ |
|особенности:_____________________________________________________________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
9. Осмотр и пальпация молочных желез
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|симметричность |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|особенности |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Правая молочная железа: пальпация________________________________________________________________ |
|наличие деформаций или втяжений__________________________________________________________________ |
|консистенция ________________________________ выделения из сосков________________________________ |
|болезненность___________________________ особенности_____________________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Левая молочная железа: пальпация_________________________________________________________________ |
|наличие деформаций или втяжений__________________________________________________________________ |
|консистенция ________________________________ выделения из сосков________________________________ |
|болезненность ___________________________особенности_____________________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
10. Диагноз основного заболевания_______________________код по МКБ-10______________________________
осложнения_________________________________________________________________________________________
сопутствующие заболевания_______________________________код по МКБ-10______________________________
________________________________________________________код по МКБ-10______________________________
________________________________________________________код по МКБ-10______________________________
внешняя причина при травмах (отравления)___________________________________________________________
________________________________________________________код по МКБ-10______________________________
группа здоровья_______________________диспансерная группа__________________________________________
|
Назначения (исследования, консультации) |
Лекарственные препараты, физиотерапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка |
Льготные рецепты |
|
|
|
|
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства | |
|
Врач | |
11. Медицинское наблюдение в динамике
|
Дата | |
|
Жалобы | |
|
Данные наблюдения в динамике | |
|
| |
|
| |
|
| |
|
Назначения (исследования, консультации) |
Лекарственные препараты, физиотерапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка |
Льготные рецепты |
|
|
|
|
|
Врач |
12. Медицинское наблюдение в динамике
|
Дата | |
|
Жалобы | |
|
Данные наблюдения в динамике | |
|
| |
|
| |
|
Назначения (исследования, консультации) |
Лекарственные препараты, физиотерапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка |
Льготные рецепты |
|
|
|
|
|
Врач |
13. Этапный эпикриз
Дата_________________Временная нетрудоспособность с__________________(________________дней)
Жалобы и динамика состояния________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания_____________________________код по МКБ-10____________________________
Осложнения_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания_________________________________код по МКБ-10____________________________
__________________________________________________________код по МКБ-10____________________________
__________________________________________________________код по МКБ-10____________________________
Внешняя причина при травмах (отравления)___________________________________________________________
__________________________________________________________код по МКБ-10____________________________
Рекомендации_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности__________________________________________________________________________
Врач_______________________________________________________________________________________________
14. Консультация заведующего отделением
Дата____________________Временная нетрудоспособность с_______________(________________дней)
Жалобы и динамика состояния_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания______________________________код по МКБ-10___________________________
Осложнения_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания__________________________________код по МКБ-10___________________________
___________________________________________________________код по МКБ-10___________________________
___________________________________________________________код по МКБ-10___________________________
Внешняя причина при травмах (отравления)___________________________________________________________
___________________________________________________________код по МКБ-10___________________________
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, обследованию и лечению_____________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности__________________________________________________________________________
Заведующий отделением__________________________________Лечащий врач________________________________
15. Заключение врачебной комиссии
Дата____________Временная нетрудоспособность с________________________(________________дней)
Жалобы и динамика состояния________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания____________________________код по МКБ-10_____________________________
Осложнения_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания________________________________код по МКБ-10_____________________________
_________________________________________________________код по МКБ-10_____________________________
_________________________________________________________код по МКБ-10_____________________________
Внешняя причина при травмах (отравления)___________________________________________________________
_________________________________________________________код по МКБ-10_____________________________
Заключение врачебной комиссии______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Рекомендации_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Председатель_______________________________________________________________________________________
Члены комиссии_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
16. Диспансерное наблюдение
Дата_______________________________________________________________________________________________
Жалобы и динамика состояния________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Гинекологический осмотр
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|1. Наружные половые органы: |
|без особенностей ____________________________особенности:________________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|2. Паховые лимфоузлы: пальпация ______________________размеры:___________________________________ |
|особенности _____________________________________________________________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|3. В зеркалах: слизистая влагалища и влагалищная часть шейки матки без видимых патологических |
|изменений _______________________изменена:_______________________________________________________ |
|выделения _______________________________________________________________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|4. Влагалищное исследование: влагалище_______________________ особенности_________________________|
|форма шейки матки ______________________особенности______________________________________________ |
|форма зева ________________________особенности:__________________________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|5. Тело матки: положение |
|_________________________________________________________________________________________________ |
|размеры _________________ форма матки ___________________консистенция____________________________ |
|подвижность ____________________________болезненность____________________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|6. Правые придатки матки: пальпация______________________________________________________________ |
|размеры__________________________________________________________________________________________ |
|консистенция _____________________________подвижность____________________________________________ |
|болезненность __________________________особенности_______________________________________________|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|7. Левые придатки матки: пальпация_____________________ размеры__________________________________ |
|консистенция ______________________________подвижность___________________________________________ |
|болезненность ____________________________особенности____________________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|8. Своды: пальпация ___________________________инфильтраты_______________________________________ |
|особенности:_____________________________________________________________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
Осмотр и пальпация молочных желез
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|симметричность |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|особенности |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Правая молочная железа: пальпация_________________________________________________________________|
|наличие деформаций или втяжений__________________________________________________________________ |
|консистенция _____________________________ выделения из сосков___________________________________ |
|болезненность ____________________________________особенности____________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Левая молочная железа: пальпация_________________________________________________________________ |
|наличие деформаций или втяжений__________________________________________________________________ |
|консистенция __________________________________ выделения из сосков______________________________ |
|болезненность _________________________особенности_______________________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
Диагноз основного заболевания_______________________________________код по МКБ-10__________________
Осложнения_________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания____________________________________код по МКБ-10_________________________
_____________________________________________________________код по МКБ-10_________________________
_____________________________________________________________код по МКБ-10_________________________
Внешняя причина при травмах (отравления)___________________________________________________________
_____________________________________________________________код по МКБ-10_________________________
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации_________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
17. Сведения о госпитализациях
|
Дата поступления и выписки |
Медицинская организация, в которой была оказана медицинская помощь в стационарных условиях |
Заключительный клинический диагноз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях
|
Дата проведения |
Название оперативного вмешательства |
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях
|
Дата проведения |
Название рентгенологического исследования |
Доза облучения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20. Результаты профилактических осмотров (приемов)
|
Наименование исследования |
Дата |
Заключение |
|
Маммография |
|
|
|
УЗИ органов малого таза |
|
|
|
Цитологическое исследование шейки матки |
|
|
|
Кольпоскопия |
|
|
|
ВПЧ-скрининг |
|
|
|
Биопсия шейки матки |
|
|
|
Биопсия эндометрия |
|
|
|
|
|
|
21. Результаты лабораторных методов исследования:
|
Наименование исследования |
Дата |
Заключение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22. Эпикриз
Открыть документ в системе ГАРАНТ