Приложение N 4. Российское разовое разрешение на проезд конкретного транспортного средства, принадлежащего иностранному перевозчику, по территории Российской Федерации при выполнении международной автомобильной перевозки груза

RUS

МИНИСТЕРСТВО

ТРАНСПОРТА

РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКОЕ РАЗОВОЕ РАЗРЕШЕНИЕ

на проезд конкретного транспортного средства, принадлежащего иностранному перевозчику, по территории Российской Федерации при выполнении международной автомобильной перевозки груза

N ____________________

3. Разрешенный вид международной автомобильной перевозки:

двусторонняя

транзитная

(ненужное зачеркнуть, заполняется Минтрансом России)

с территории или на территорию третьего государства

4. Иностранный перевозчик

(наименование перевозчика и его адрес)

5. Регистрационный номер транспортного средства

тягач

прицеп/полуприцеп

6. Особые отметки

7. Действительно на одну поездку туда и обратно

8. Место, дата выдачи, подпись и печать уполномоченного органа иностранного государства, выдавшего российское разовое разрешение

Отрывные талоны

Повторный въезд на территорию Российской Федерации по российскому разовому разрешению (при обратном транзитном проезде)

N __________

Повторный выезд с территории Российской Федерации по российскому разовому разрешению (при обратном транзитном проезде)

N __________

Въезд на территорию Российской Федерации по российскому разовому разрешению

N __________

Выезд с территории Российской Федерации по российскому разовому разрешению

N __________

9. Дата и место въезда на территорию Российской Федерации

__________

"___"______ 20__ г.

10. Наименование перевозимых грузов

11. Вес перевозимых грузов

12. Государство или пункт погрузки

13. Государство или пункт разгрузки

При въезде в Российскую Федерацию

На территории Российской Федерации

При выезде из Российской Федерации

Отметка органа, уполномоченного осуществлять государственный контроль за международными автомобильными перевозками на территории Российской Федерации, заверенная печатью