Приложение N 1.1
к приказу Минтранса России
от 28 июля 2020 г. N 261
Форма заявления для получения иностранных и многосторонних разрешений
Форма
________________________________________ В ____________________________
(наименование, реквизиты, адрес, телефон (наименование пункта выдачи
________________________________________ ____________________________
ИНН перевозчика) разрешений)
ЗАЯВЛЕНИЕ N ____________
_________________________________ просит выдать представителю
_________________________, паспорт серия ________ N ______________, выдан
(Ф.И.О.)
_________________________________________ "___"_____________ г. следующие
разрешения:
N п/п |
Заполняется перевозчиком |
Заполняется сотрудником пункта выдачи |
||||
|
вид разрешений |
Наименование государства для иностранных разрешений или сведения об ограничениях для многосторонних разрешений |
Категория соответствия транспортных средств экологическим нормам безопасности |
Количество разрешений (шт.) |
Выдано разрешений (шт.) |
Код причины отказа |
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительная информация:
+---+
1. Подавалась ли годовая заявка на иностранные или - ДА | |
многосторонние разрешения +---+
+---+
- НЕТ | |
+---+
2. Произошли ли изменения количества и (или) технических +---+
характеристик транспортных средств по сравнению с данными, - ДА | |
указанными в заявке +---+
+---+
НЕТ | |
+---+
Заявление действительно до "___"___________ 20__ г.
Руководитель Сотрудник пункта
выдачи разрешений
___________ ____________________ ___________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О)
"___"__________________ 20__ г. "___"________________ 20__ г.