Приложение N 3. Унифицированная форма медицинской документации N 408/у "Справка об иммунизации донора"

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 27 октября 2020 г. N 1157н

Унифицированная форма
медицинской документации N 408/у
утверждена приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 27 октября 2020 г. N 1157н

                     Справка об иммунизации донора

Наименование медицинской организации_____________________________________

_________________________________________________________________________

Донор____________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Группа крови АВ0_________________________________________________________

Резус-принадлежность_____________________________________________________

Антигены С, с, Е, е, К___________________________________________________

Дата последней иммунизации, наименование вакцины (если проводилась)

_________________________________________________________________________

Специфичность антител____________________________________________________

Титр антител_______________ Дата выявления антител_______________________

Ответственное лицо,

выдавшее справку     ___________ ______________ _________________________

                     (должность)     (подпись)           (расшифровка)

     М.П.