Приложение N 7. Извещение о травме / смерти при проведении физкультурного мероприятия, спортивного мероприятия, мероприятий по оценке выполнения нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО

Приложение N 7
к Порядку организации оказания
медицинской помощи лицам, занимающимся
физической культурой и спортом
(в том числе при подготовке
и проведении физкультурных мероприятий
и спортивных мероприятий), включая
порядок медицинского осмотра лиц,
желающих пройти спортивную подготовку,
заниматься физической культурой и
спортом в организациях и (или) выполнить
нормативы испытаний (тестов)
Всероссийского физкультурно-спортивного
комплекса "Готов к труду и обороне" (ГТО)",
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 23 октября 2020 г. N 1144н

(Рекомендуемый образец)

                               Извещение

      о травме / смерти при проведении физкультурного мероприятия,

        спортивного мероприятия, мероприятий по оценке выполнения

               нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО

Название мероприятия, вид спорта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата проведения: ________________________________________________________

Место проведения (наименование и адрес объекта спорта):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о пострадавшем:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________

Дата рождения, возраст (полных лет) _____________________________________

Наличие установленной группы инвалидности _______________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Место работы (учебы), должность (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование физкультурно-спортивной  организации,  где  состоит   членом

пострадавший (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Спортивный стаж, наличие спортивного разряда/звания (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тип происшествия (травма / смерть) ______________________________________

Время происшествия ____ час. ____ мин.

Обстоятельства, при которых произошло происшествие, и причины их

обусловившие

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предварительный диагноз/причина смерти, локализация и характер травмы*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Степень тяжести травмы* (легкая, средней степени, тяжелая, крайне

тяжелая)

_________________________________________________________________________

Оказанная первая или медицинская помощь* (какая, кем, когда и где)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Госпитализация (да/нет) _________________________________________________

Наименование организации, направившей извещение _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи и ФИО:

Медицинский работник (при наличии)

__________________________________________________(_____________________)

Главный судья /судья/организатор мероприятия

__________________________________________________(_____________________)

------------------------------

* Заполняется медицинским работником (при наличии)

------------------------------