Разделы "Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем сообщении, подтверждаю" и "Заполняется работником налогового органа"

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

  Достоверность и полноту сведений, указанных      |     Заполняется работником налогового органа

     в настоящем сообщении, подтверждаю:           |       Сведения о представлении сообщения

/-\                                                |

| | 1 - руководитель организации                   |

\-/ 2 - представитель организации                  |

/---------------------------------------\          |                                             /---\

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |     Настоящее сообщение представлено (код)  | | |

\---------------------------------------/          |        /-----\                              \---/

/---------------------------------------\          |     на | | | | страницах

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |        \-----/

\---------------------------------------/          |                                      /-----\

/---------------------------------------\          |     с приложением копии документа на | | | | листах

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |                                      \-----/

\---------------------------------------/          |                          /---\ /---\ /-------\

      (фамилия, имя, отчество(1)                   |     Дата представления   | | |.| | |.| | | | |

руководителя организации либо представителя        |     сообщения            \---/ \---/ \-------/

       организации полностью)                      |

     /-----------------------\                     |

ИНН  | | | | | | | | | | | | |                     |

     \-----------------------/                     |

                                                   |

Номер контактного телефона                         |

/---------------------------------------\          |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |

\---------------------------------------/          |

                    /---\ /---\ /-------\          |

Подпись _____ Дата  | | |.| | |.| | | | |          |

                    \---/ \---/ \-------/          |

   Наименование и реквизиты документа,             |

 подтверждающего полномочия представителя          |

               организации                         |

/---------------------------------------\          |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |     _______________________   ____________________ (1)

\---------------------------------------/          |           Фамилия И.О.              Подпись

/---------------------------------------\          |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |

\---------------------------------------/          |

 

/-\                                                                                                       /-\

\-/                                                                                                       \-/

------------------------------

(1) Отчество указывается при наличии.

------------------------------