Приложение N 9. Акт по факту повреждения при производстве земляных работ

Приложение N 9
к Правилам благоустройства
территории Новокузнецкого
городского округа

Акт
по факту повреждения ________________________________ при производстве земляных работ

"__" ___________ 20__ г. г. Новокузнецк

Настоящий акт составлен по факту повреждения ______________________________

___________________________________________________________________________

(указать поврежденный объект, место его нахождения)

при производстве земляных работ, выполняемых ______________________________

(наименование юридического

___________________________________________________________________________

лица, ФИО гражданина, индивидуального предпринимателя)

на основании разрешения от "__" ___________ 20__ г. N ________, выданного

Администрацией ________________________ района.

Заказчиком работ является _________________________________________________

(наименование юридического лица,

___________________________________________________________________________

ФИО гражданина, индивидуального предпринимателя)

В ходе осмотра поврежденного объекта установлено следующее: _______________

(указать

___________________________________________________________________________

причины, характер повреждения, размер причиненного ущерба, виновных лиц)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Для восстановления повреждения необходимо _________________________________

___________________________________________________________________________

(указать меры, необходимые для восстановления повреждения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Исполнителем работ по восстановлению повреждения является _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Срок восстановительных работ ______________________________________________

Настоящий акт составлен при участии:

Производитель работ _______________________________________________________

(наименование организации, должность, ФИО, подпись)

___________________________________________________________________________

Заказчик работ ____________________________________________________________

(наименование организации, должность, ФИО, подпись)

___________________________________________________________________________

Владелец (представитель владельца) поврежденного объекта __________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации, должность, ФИО, подпись)

Представитель Администрации ______________ района _________________________

(должность, ФИО, подпись)

___________________________________________________________________________