Приказом Минтруда России от 28 ноября 2016 г. N 683н в приложение внесены изменения
Приложение N 2
(с изменениями от 28 ноября 2016 г.)
Форма
_________________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной
программы предоставления социальных услуг)
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
____________________ N ______________________
(дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество при наличии) _________________________________
2. Пол _____________________ 3. Дата рождения __________________________
4. Адрес места жительства:
почтовый индекс _____________________ город (район) ____________________
село _________________________ улица ___________________________________
дом N ______ корпус _______ квартира _________ телефон ________________
5. Адрес места работы:
почтовый индекс _____________________ город (район) ____________________
улица ___________________ дом _____________ телефон ___________________
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего
личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ___
_________________________________________________________________________
7. Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________.
8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана
впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: ____________________.
9. Форма (формы) социального обслуживания _____________________________.
10. Виды социальных услуг:
I. Социально-бытовые
N п/п |
Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Социально-медицинские
N п/п |
Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Социально-психологические
N п/п |
Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Социально-педагогические
N п/п |
Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Социально-трудовые
N п/п |
Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI. Социально-правовые
N п/п |
Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
N п/п |
Наименование услуги и формы социального обслуживания |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечания:
1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, , шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.
1.1. При заполнении граф "наименование социально-бытовой услуги", "наименование социально-медицинской услуги", "наименование социально-психологической услуги", "наименование социально-педагогической услуги", "наименование социально-трудовой услуги", "наименование социально-правовой услуги", "наименование услуги" указывается также форма социального обслуживания.
2. При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.
3. При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).
11. Условия предоставления социальных услуг: _______________________
(указываются необходимые условия,
_________________________________________________________________________
которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании
социальных услуг с учетом формы
________________________________________________________________________.
социального обслуживания)
12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:
Наименование поставщика социальных услуг |
Адрес места нахождения поставщика социальных услуг |
Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:
Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг |
Причины отказа |
Дата отказа |
Подпись получателя социальных услуг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Мероприятия по социальному сопровождению:
Вид социального сопровождения |
Получатель* |
Отметка о выполнении** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг
согласен _____________________________________ ________________________
(подпись получателя социальных услуг (расшифровка подписи)
его законного представителя***)
Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы
предоставления социальных услуг уполномоченного органа субъекта
Российской Федерации
___________________________________ ___________________________________
(должность лица, подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Заключение о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг от _______________ N ______________________
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг: __________________________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг: ______________________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг ___________________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг: ___________________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг: _________________________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг:__________________________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению:____________________________________.
Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.
Рекомендации:______________________________________________________.
_____________________________________________ ___________________________
(подпись лица, уполномоченного (расшифровка подписи)
на подписание индивидуальной программы
предоставления социальных услуг)
"___"__________20___г.
М.П.
_____________________________
* Получатель - родитель, опекун, попечитель, иной законный представитель несовершеннолетних детей.
** Организация, оказывающая социальное сопровождение, ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).
*** Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.