Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министра обороны РФ от 9 марта 2016 г. N 119 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку (п. 14)
(с изменениями от 9 марта 2016 г.)

 

Рекомендуемый образец

 

                                      Главное управление

 

                                      или
                                      ___________________________________
                                            (наименование санаторно-
                                           курортной организации)
                                      от_________________________________
                                          (воинское звание (пенсионер
                                             Министерства обороны),
                                      __________________________________,
                                    фамилия, имя, отчество (при наличии))
                                      проживающего по адресу:____________
________________________________________________________________________,
                                      паспортные данные:_________________
_________________________________________________________________________
                                      дата рождения:____________________,
                                      контактный телефон:_______________.

 

                             Заявление

 

     Прошу Вас предоставить мне__________________________________________
_________________________________________________________________________
  (воинское звание (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии))
моей жене (мужу),  сыну,   дочери, в т.ч. лицу, находящемуся на иждивении
военнослужащего (необходимое подчеркнуть)________________________________
_________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи)
                  (имя и год рождения ребенка)
путевку в санаторий (дом отдыха, базу отдыха)____________________________
_________________________________________________________________________
 (наименование, желаемый профиль санатория (курорта), сезон лечения или
         отдыха (зима, весна, лето, осень), срок путевки)
     Я  и   заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на
иждивении) в текущем году не пользовались санаторно-курортным лечением  и
оздоровительным отдыхом в

 

                                              Оборотная сторона заявления

 

санаториях, домах отдыха, базах отдыха, центрах активного отдыха Министерства обороны, в том числе не выезжали за границу на отдых и лечение по взаимному обмену и не совершали туристических поездок через туристическую организацию, уполномоченную Министерством обороны, по льготной оплате стоимости.

Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на иждивении) согласны на обработку и использование уполномоченным органом Министерства обороны Российской Федерации представленных персональных данных в целях принятия решения о предоставлении мне и членам моей семьи путевки (путевок).

 

              ___________________________________________________________
              (подпись заявителя, фамилия, имя, отчество (при наличии))

 

              ___________________________________________________________
                     (подписи совершеннолетних членов семьи, фамилия,
                                     имя, отчество (при наличии))
"___"____________20___г.