Приложение N 5. Типовая форма согласия на обработку персональных данных субъектов персональных данных

Приложение N 5
к приказу Министерства
промышленности и торговли РФ
от 13 июля 2015 г. N 1935

 

                            Типовая форма

 согласия на обработку персональных данных субъектов персональных данных

 

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу _______________________________________,

паспорт серии ____ N ____, выдан _______________________________________,

                                                (дата)

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

свободно, своей волей и в  своем  интересе  даю  согласие  уполномоченным

должностным  лицам  Министерства  промышленности  и  торговли  Российской

Федерации,  зарегистрированного  по  адресу:  г.  Москва,  Китайгородский

проезд, д. 7, на обработку (любое действие  (операцию)  или  совокупность

действий (операций), совершаемых с использованием  средств  автоматизации

или   без   использования   таких   средств,   включая      сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование,  удаление,  уничтожение)  следующих

персональных данных:

     фамилия, имя, отчество, дата и место рождения;

     прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина  их  изменения

(в случае изменения);

     сведения о гражданстве (в том  числе  предыдущее  гражданство,  иные

гражданства);

     образование  (когда  и  какие  образовательные,   научные   и   иные

организации  закончил,  номера  документов  об  образовании,  направление

подготовки или специальность по документу об образовании, квалификация);

     сведения об ученой степени, ученом звании;

     владение  иностранными  языками   и   языками   народов   Российской

Федерации;

     выполняемая   работа   с  начала   трудовой   деятельности  (включая

работу по совместительству,  предпринимательскую  и  иную  деятельность),

военная служба;

     классный  чин   федеральной   государственной     гражданской службы

Российской Федерации и (или) государственной гражданской службы  субъекта

Российской Федерации и (или) муниципальной службы, дипломатический  ранг,

воинское и (или)  специальное  звание,  классный  чин  правоохранительной

службы (кем и когда присвоены);

     информация о наличии или отсутствии судимости;

     допуск  к  государственной  тайне,  оформленный  за  период  работы,

службы, учебы (форма, номер и дата);

     государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден

и когда);

     степень родства, фамилии, имена,  отчества,  даты  рождения  близких

родственников (отца, матери, братьев,  сестер  и  детей),  а   также мужа

(жены), в том числе бывших;

     места рождения, места работы, должности, адреса организаций и адреса

регистрации по месту жительства (месту пребывания),  адреса  фактического

проживания близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей),

а также мужа (жены), в том числе бывших;

     близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и  дети),  а  также

муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или)

оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в  другое

государство (фамилия,  имя,  отчество,  с  какого  времени   проживают за

границей);

     пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

     отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому  учету  (для

граждан, пребывающих в запасе,  и  лиц,  подлежащих  призыву  на  военную

службу);

     адрес и дата регистрации по  месту  жительства  (месту  пребывания),

адрес фактического проживания;

     номер контактного телефона или сведения  о  других  способах  связи;

     вид, серия, номер  документа, удостоверяющего личность, дата выдачи,

наименование органа, выдавшего его;

     реквизиты паспорта, гражданина Российской Федерации, удостоверяющего

личность  гражданина  Российской  Федерации   за   пределами   территории

Российской Федерации (серия, номер, когда и кем выдан);

     номер    страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования;

     идентификационный номер налогоплательщика;

     реквизиты страхового медицинского полиса обязательного  медицинского

страхования;

     наличие (отсутствие)  заболевания,  препятствующего   поступлению на

федеральную государственную гражданскую службу Российской  Федерации  или

ее прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;

     результаты обязательных медицинских осмотров (обследований), а также

обязательного психиатрического освидетельствования;

     сведения  о  доходах,  расходах,  об  имуществе   и   обязательствах

имущественного характера, а также о доходах,  расходах,  об   имуществе и

обязательствах   имущественного    характера    супруги       (супруга) и

несовершеннолетних детей;

     личная фотография.

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях

обеспечения  соблюдения  в  отношении  меня  законодательства  Российской

Федерации в сфере трудовых и непосредственно связанных с  ними  отношений

для реализации полномочий, возложенных на Министерство  промышленности  и

торговли Российской Федерации действующим законодательством.

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     согласие  на  обработку  персональных  данных   действует   с   даты

подписания  настоящего  согласия  в  течение  всего  срока     трудовых и

непосредственно связанных с ними отношений;

     согласие на обработку персональных данных  может  быть   отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     в  случае  отзыва  согласия   на   обработку     персональных данных

Министерство  промышленности  и  торговли  Российской  Федерации   вправе

продолжить  обработку  персональных  данных  без  согласия  при   наличии

оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10

и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006  г.  N 152-ФЗ  "О

персональных данных";

     после  прекращения  трудовых  и  непосредственно  связанных   с ними

отношений   персональные   данные   будут   храниться   в    Министерстве

промышленности и торговли Российской Федерации в течение предусмотренного

законодательством Российской Федерации  и  иными  нормативными  правовыми

актами Российской Федерации срока хранения документов;

     персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц,  будут

обрабатываться только в  целях  осуществления  и  выполнения  возложенных

законодательством Российской Федерации на Министерство  промышленности  и

торговли Российской Федерации функций, полномочий и обязанностей.

 

Дата начала обработки персональных данных: ______________________________

                                                (число, месяц, год)

 

                                           ______________________________

                                                     (подпись)