Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 января 2019 г. N 4н "Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения"
- Приложение N 2. Формы рецептурных бланков 107-1/у, 148-1/у-88, 148-1/у-04 (л)
Приложение N 2. Формы рецептурных бланков 107-1/у, 148-1/у-88, 148-1/у-04 (л)
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 14 января 2019 г. N 4н
Форма рецептурного бланка N 107-1/у
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 107-1/у
медицинской организации Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Наименование (штамп) Российской Федерации
индивидуального предпринимателя от 14 января 2019 г. N 4н
(указать адрес, номер и дату лицензии,
наименование органа государственной
власти, выдавшего лицензию)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
"____" _____________ 20__ г.
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)
пациента _______________________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________________
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)
лечащего врача (фельдшера, акушерки) ___________________________________
руб.|коп.| Rp.
............................................
............................................
-------------------------------------------------
руб.|коп.| Rp.
............................................
............................................
-------------------------------------------------
руб.|коп.| Rp.
............................................
............................................
-------------------------------------------------
Подпись М.П.
и печать лечащего врача
(подпись фельдшера, акушерки)
Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года (_____________________)
(нужное подчеркнуть) (указать количество месяцев)
Оборотная сторона
/----------------------------------\
| |
| Отметка о назначении |
| лекарственного препарата по |
| решению врачебной комиссии |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
\----------------------------------/
|
Приготовил |
Проверил |
Отпустил |
|
|
|
|
Форма рецептурного бланка N 148-1/у-88
Министерство здравоохранения
Российской Федерации Код формы по ОКУД 3108805
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 148-1/у-88
медицинской организации Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Наименование (штамп) Российской Федерации
индивидуального предпринимателя от 14 января 2019 г. N 4н
(указать адрес, номер и дату лицензии,
наименование органа государственной
власти, выдавшего лицензию)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
/-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\/-\
Серия | || || || | N | || || || || |
\-/\-/\-/\-/ \-/\-/\-/\-/\-/
РЕЦЕПТ "__" _______________ 20__ г.
(дата оформления рецепта)
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)
пациента _______________________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________________
Адрес места жительства или N медицинской карты амбулаторного пациента,
получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях _________________
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии) лечащего
врача (фельдшера, акушерки) ____________________________________________
Руб. Коп. Rp:
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Подпись и печать лечащего врача М.П.
(подпись фельдшера, акушерки)
Рецепт действителен в течение 15 дней
Оборотная сторона
/----------------------------------\
| |
| Отметка о назначении |
| лекарственного препарата по |
| решению врачебной комиссии |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
\----------------------------------/
|
Приготовил |
Проверил |
Отпустил |
|
|
|
|
Форма рецептурного бланка N 148-1/у-04 (л)
Министерство здравоохранения УТВЕРЖДЕНА
Российской Федерации приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 14 января 2019 г. N 4н
/---------\
Штамп | | | | | |
Код \---------/
медицинской организации
/-----------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------/
/---------\
Штамп | | | | | |
Код \---------/
индивидуального предпринимателя
/-----------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------/
|
Код формы по ОКУД 3108805 Форма N 148-1/у-04 (л) | |||||||||
|
Код категории граждан |
Код нозологической формы (по МКБ) |
Источник финансирования: (подчеркнуть)
1. Федеральный бюджет 2. Бюджет субъекта Российской Федерации 3. Муниципальный бюджет
|
% оплаты: (подчеркнуть)
1. Бесплатно
2. 50% |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
/---\ /---\
РЕЦЕПТ Серия __________________ N ______________ Дата оформления | | | | | | 20__ г.
\---/ \---/
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии) /---\ /---\ /-------\
пациента _________________________________________ Дата рождения | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
|
СНИЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N полиса обязательного медицинского страхования: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных
условиях _____________________________________________________________________________________________
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)
лечащего врача (фельдшера, акушерки) _________________________________________________________________
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руб. Коп. Rp:
... ... ... ... ... .D.t.d. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
... ... ... ... ... .Signa: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Подпись и печать лечащего врача М.П.
(подпись фельдшера, акушерки)
Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней
(нужное подчеркнуть)
---------------------- (Заполняется специалистом аптечной организации) ------------------------
| Отпущено по рецепту: | Торговое наименование и дозировка: |
| Дата отпуска: "__" __________ 20 г. | Количество: |
| Приготовил: | Проверил: Отпустил: |
------------------------------------------(линия отрыва)----------------------------------------------
| Корешок рецептурного бланка Наименование лекарственного препарата: Дозировка: ____________________________________ |
Способ применения: Продолжительность _________________________ дней Количество приемов в день: ________________ раз На 1 прием: _______________________________ ед. |
|
Оборотная сторона
|
|
|
|
Отметка о назначении лекарственного препарата по решению врачебной комиссии
|
|
Приготовил |
Проверил |
Отпустил |
|
|
|
|
Открыть документ в системе ГАРАНТ