Приложение N 26. Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием

Приложение N 26
к Алгоритму организации оказания
медицинской помощи пациентам
с онкологическими заболеваниями
на территории Томской области

Наименование учреждения

штамп

Выписка
из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием (заполняется всеми стационарами)

01. Название и адрес учреждения, выдавшего выписку

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

02. Название и адрес учреждения, куда направляется выписка

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

03. Фамилия _________________________________________________________________________ _

Имя ______________________________________ Отчество __________________________________

04. Дата рождения: число _______________ месяц _______________ год _______________________

05. Пол мужской; женский

06. Этническая группа _________________________________________________________________

07. Адрес больного: область, край, республика, ____________________________________________

район ______________________________ населенный пункт _________________________________

улица _________________________________________ дом N ____________ кв. N ______________

почтовый индекс ____________________ телефон __________________________________________

08. Житель: города; села, неизвестно

09. Социально-профессиональная группа _________________________________________________

10. Дата поступления в стационар: число ____________ месяц ______________ год ______________

11. Дата выписки из стационара или смерти: число ________ месяц ______________ год _________

12. Длительность пребывания в стационаре в днях _________________________________________

13. Диагноз данного злокачественного новообразования установлен впервые в жизни в период данной госпитализации: да; нет

14. Цель госпитализации:

лечение первичной опухоли

реабилитация

продолжение лечения первичной опухоли

лечение поздних осложнений

лечение рецидива заболевания

симптоматическое лечение

продолжение лечения рецидива заболевания

лечение сопутствующих заболеваний

дообследование

другая

15. Заключительный диагноз

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

15.1. Топография опухоли

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

15.2. Морфологический тип опухоли

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

15.3. Стадия по системе TNM: T (0-4х) ______; N (0-3,х) ______; M (0,1,х) _____________________

15.4. Стадия опухолевого процесса:

15.5. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):

отдаленные лимфатические узлы

кожа

другие органы

кости

почки

множественные

печень

яичники

неизвестна

легкие и/или плевра

брюшина

головной мозг

костный мозг

15.6. Метод подтверждения диагноза:

морфологический

лабораторно-инструментальный

цитологический

только клинический

эксплоративная операция

неизвестен

16. Сопутствующие заболевания:

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

17. Характер проведенного за период данной госпитализации лечения

радикальное, полное

соматические противопоказания

радикальное, неполное

отказ больного от лечения

паллиативное

симптоматическое

18. Причина незавершенности радикального лечения

отказ больного от продолжения лечения

запланированный перерыв

осложнения лечения

другая

отриц. динамика заболевания на фоне лечения

19. Хирургическое лечение

19.1. Дата операции: число ________ месяц ________ год

19.2. Название операции

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

19.3. Осложнения хирургического лечения:

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

20. Лучевое лечение

20.1. Дата начала курса лучевой терапии: число _________ месяц _______________ год __________

20.2. Способ облучения

Облучение внешнее: дистанционное; аппликационное;

Облучение внутриполостное: закрытыми источниками; открытыми источниками

Облучение внутритканевое:

Облучение сочетанное: дистанционное + внутриполостное закрытыми источниками

дистанционное + внутриполостное открытыми источниками

дистанционное + внутритканевое

Другое

_________________________________________________________________________ ____________

20.3. Вид лучевой терапии

Фотонная: рентгеновская близкофокусная

рентгеновская глубокая

тормозное излучение высоких энергий

Корпускулярная: электроны тяжелые заряженные частицы L---; нейроны L---

Сочетанная: фотонная + электроны L---; протоны + гамма L---; нейтроны + гамма L---

Другая

_________________________________________________________________________ ____________

20.4. Методы лучевой терапии

131 198

Непрерывная: внутритканевая; внутриполостная, I, Au

другая

Фракционирование: традиционное; со сквозным курсом;

с расщепленным курсом;

Фракционирование нетрадиционное: дневное дробление дозы; укрупненное;

крупное; динамическое;

Лучевая терапия: тотальная; субтотальная;

с неравномерным облучением мишени;

20.5. Радиомодификаторы, применявшиеся при проведении лучевой терапии

не применялись

лекарственные препараты

гипербарическая оксигенация

иммуномодуляторы

электронакцепторные соединения

радиофармпрепараты

гипертермия

антиоксидантный комплекс

гипергликемия

сочетание радиомодификаторов

гипоксия

другие

гипотермия

20.6. Поля облучения

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

20.7. Суммарная доза на опухоль

_________________________________________________________________________ _______ (Гр);

Суммарная доза на зоны регионарного метастазирования ________________________________ (Гр)

20.8. Осложнения лучевого лечения:

_________________________________________________________________________ ____________

21. Химиотерапевтическое лечение

21.1. Дата начала курса химиотерапии: число ________ месяц ____________ год ________________

21.2. Вид химиотерапии: ______ самостоятельная; _______ адъювантная; _______ неоадъювантная

21.3. Препараты, суммарные дозы:

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

Осложнения химиотерапевтического лечения:

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

22. Гормоноиммунотерапевтическое лечение:

22.1. Дата начала курса: число ________ месяц _________________ год ________________________

22.2. Вид гормонотерапии:

лекарственная ______________ хирургическая _______________ лучевая ______________________

22.3. Препараты, дозы

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

22.4. Осложнения гормоноиммунотерапевтического лечения:

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

23. Другие виды специального лечения:

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

24. Особенности случая:

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

25. Лечебные и трудовые рекомендации:

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

26. Фамилия и инициалы, телефон врача, заполнившего выписку

_________________________________________________________________________ ____________

Дата заполнения выписки "___"________________ 20__ г. Подпись врача

Выписка пересылается в ОМО ОГБУЗ ТООД

Инструкция по заполнению "Выписки из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" (Министерство здравоохранения Российской Федерации, ф. N 027-1/У)

Настоящая Инструкция обязательна для стационаров всех ведомств и учреждений различных форм собственности, осуществляющих лечение онкологических больных, в том числе для: больниц, лечебно - диагностических центров, научно - практических центров, госпиталей, научно - исследовательских учреждений, диспансеров, клиник, медико-санитарных частей, госпиталей и др.

"Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" ф. N 027-1/У является одной из основных форм первичной медицинской документации, необходимой для динамического наблюдения за состоянием больного злокачественным новообразованием, изучения отдаленных результатов лечения, осуществления полного учета новых случаев злокачественных новообразований.

"Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" ф. N 027-1/У заполняется лечащим врачом по окончании периода лечения каждого больного злокачественным новообразованием в стационаре. Выписка заполняется как на больных с впервые в жизни в течение данной госпитализации установленным диагнозом злокачественного новообразования, в том числе с преинвазивным раком (carcinoma in situ), так и на больных с диагнозом, установленным ранее. Выписка не заполняется на больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование, больных с предопухолевыми заболеваниями, больных с доброкачественными опухолями. Заполнение Выписки обязательно по окончании каждой госпитализации, вне зависимости от продолжительности, исхода последней и дальнейших планов лечения.

Форма N 027-1/У должна быть заполнена в день выписки больного из стационара и выслана в онкологическое учреждение по месту постоянного жительства больного в трехдневный срок с момента заполнения.

Руководители городских и сельских лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети, медицинских учреждений ведомственного подчинения, медицинских учреждений федерального подчинения обязаны обеспечить контроль своевременности и качества заполнения Выписок и их высылку в трехдневный срок после составления в соответствующие территориальные онкологические учреждения.

Случаи незаполнения врачами Выписок и недостаточного контроля руководителей медицинских учреждений за качеством и своевременностью их заполнения и высылки рассматриваются как серьезное нарушение ими функциональных обязанностей и врачебного долга.

"Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" ф. N 027-1/У направляется в онкологический диспансер по месту постоянного жительства больного.

Данные из "Выписки из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" ф. N 027-1/У в территориальных онкологических учреждениях, осуществляющих диспансерное наблюдение за больными злокачественными новообразованиями, вносятся в базу данных территориального популяционного ракового регистра и в Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием (форма N 30-6/У).

Срок хранения Выписки не менее 10 лет.

Руководители территориальных онкологических учреждений обязаны обеспечить контроль качества, полноты и своевременности заполнения поступающих в руководимые ими учреждения Выписок. При нарушении правил заполнения и высылки Выписок лечебно - профилактическим учреждением руководитель территориального онкологического учреждения, диспансерного онкологического отделения или онкологического кабинета должен поставить об этом в известность главного врача указанного лечебно - профилактического учреждения.

Онкологические учреждения осуществляют уточнение и верификацию информации, внесенной в Выписки. Стадия опухолевого процесса у больных со злокачественными новообразованиями может быть уточнена с учетом данных, полученных во время хирургического вмешательства, если оно произведено не позднее, чем через два месяца после установления диагноза.

Выписка заполняется чернилами на русском или национальном языке субъекта федерации, где постоянно проживает больной. При составлении Выписки должны быть заполнены все пункты. Записи не должны перекрывать квадраты, предназначенные для кодирования сведений.

1. Название и адрес медицинского учреждения, в котором заполнена Выписка, вносится полностью, без сокращений.

2. Название медицинского учреждения, в которое направлена Выписка, вносится полностью, без сокращений.

3. Фамилия, имя, отчество больного вносятся в Выписку полностью, без сокращений, в транскрипции, соответствующей внесенной в паспорт.

4. Дата рождения вносится полностью (день, месяц, год рождения). Недопустимо указание лишь возраста или года рождения больного.

5. Пол больного кодируется внесением знака "V" в соответствующий квадрат.

6. Название этнической группы, к которой принадлежит больной, может совпадать с данными, вносившимися ранее в графу "национальность" паспорта или определяться иначе в соответствии с мнением больного.

7. Данные о домашнем адресе больного включают полностью, без сокращений заполненные пункты: наименование области (республики, края), района, населенного пункта (города, села, поселка городского типа); улицы, номер дома, номер квартиры, шестизначный почтовый индекс, номер домашнего телефона. Вносятся сведения, касающиеся постоянного места жительства больного, но не места его временного проживания. При этом названия указываемой области, республики, края, района, населенного пункта должны соответствовать ус