Приложение N 2. Медицинская документация Учетная форма N 131/у-ДД-07. Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина

Приложение N 2

Утверждено

Приказом

Минздравсоцразвития России

От 17 января 2007 г. N 47

Медицинская документация
Учетная форма N 131/у-ДД-07

Утверждена

приказом

Минздравсоцразвития России

от 17 января 2007 г. N 47

(наименование учреждения здравоохранения,

проводящего диспансеризацию, код по ОГРН)

                               Карта учета

          дополнительной диспансеризации работающего гражданина

        (медицинская карта амбулаторного больного N ____________)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Пол: М - 1; Ж - 2;

2.# Номер страхового полиса ОМС

3. СНИЛС

4. Дата рождения (число, месяц, год)

5. Адрес места жительства: __________________________ город - 1, село - 2

ул. ___________ дом. _____ корп. _______ кв. _______, телефон ___________

6. Место работы _________________________________________________________

телефон служебный ______________________________

7. Профессия, должность

(код по ОКВД) ___________________________________________________________

8.  Прикреплен  в  данном  учреждении   для:   постоянного  динамического

наблюдения  -  1;  дополнительной  диспансеризации  -  2;  периодического

медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4.

9.   Учреждение   здравоохранения,    к    которому    прикреплен     для

постоянного динамического наблюдения (название, юридический адрес)

10. Осмотры врачей-специалистов

Специаль- ность врача	N стро- ки	Код вра- ча	Дата ос- мот- ра	Заболевания (код по МКБ-10)			Результат дополнительной диспансеризации (ДД)							Ф.И.О. (подпись врача)
							прак- тически здоров (I группа здоро- вья)	риск разви- тия заболе- вания (II группа здоро- вья)	нуждается в лечении
				ранее из- вест- ное хрони- ческое	выяв- ленное во время ДД	в том числе на поздней стадии
									амбула- торном (III группа здоро- вья)	в том числе по за- болева- ниям, выявле- нным при ДД	стациона- рном (IV группа здоровья)	в том числе в оказании высоко- техноло- гичной медицин- ской помощи (ВМП) (IV группа здоро- вья)	санатор- но-ку- рортном
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Терапевт	01
Акушер- гинеколог	02
Невролог	03
Уролог	04
Хирург	05
Офтальмолог	06
Эндокринолог	07
Дополнительные консультации специалистов:	08

11. Лабораторные и функциональные исследования_6[6]

/---------------------------------------\       12. Рекомендации по

|   Перечень   |  N  | Дата  |   Дата   |     индивидуальной программе

| исследований |стро-|иссле- |получения |   профилактических мероприятий

|              | ки  |дования|результата|

|--------------+-----+-------+----------|  ------------------------------

|Холестерин    | 01  |       |          |  13. Взят под     ,      с

|крови         |     |       |          |  диспансерное     диагнозом

|--------------+-----+-------+----------|   наблюдение ____ (МКБ-10) ____

|Сахар крови   | 02  |       |          |              дата

|--------------+-----+-------+----------|

|Клинический   | 03  |       |          |  14. Диагноз (МКБ-10),

|анализ крови  |     |       |          |  установленный че