Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по регистрации усыновления
Форма N 11
Запись акта об усыновлении (удочерении)
N _____________
от "___"_______________ _________г.
В отдел ЗАГСа ________________________
______________________________________
от ___________________________________
фамилия, имя, отчество усыновителей
(усыновителя)
______________________________________
______________________________________
Заявление
об усыновлении (удочерении)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления
(удочерения) ребенка ___________________________________________________
фамилия, имя, отчество (до усыновления (удочерения)
родившегося "___"______________ ________г. в __________________________
________________________________________________________________________
место рождения
на основании решения суда ______________________________________________
наименование суда
________________________________________________________________________
об установлении усыновления (удочерения) ребенка от "___"______ ___ г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях (усыновителе).
он | она | ||
1. | Фамилия, имя, отчество |
||
2. | Дата рождения | "___"__________ _______ г. | "___"________ ____ г. |
3. | Место рождения | ||
4. | Гражданство | ||
5. | Национальность (графа заполняется по желанию усыновителей (усыновителя) |
||
6. | Место жительства | ||
7. | Документ, удостоверяющий личность |
________________________ наименование документа серия _____ N _________ ________________________ наименование органа, выдавшего документ "___"__________ _____ г. |
____________________ наименование документа серия _____ N _______ _____________________ наименование органа, выдавшего документ "___"________ ____ г. |
8. | Реквизиты записи акта о заключении брака |
запись акта о заключении брака N ___________ от "___"_________ _____ г. ______________________________________________ наименование органа ЗАГСа |
Просим (прошу) записать/не записывать (нужное подчеркнуть) усыновителей
(усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка.
Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения) прилагаем
(прилагаю).
_________________________ _________________________
он она
подписи усыновителей (усыновителя)
"___"_____________ _______ г.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.